formulaire déclaration candidature
er la mention inutile 2 - Souligner celui qui figurera sur les bulletins de vote 3 - La profession doit
55 ANNEXE 4 : Modèle de déclaration de candidature
Paraphe du candidat : 1 Rayer la mention inutile 2 Souligner celui qui figurera sur les
Déclaration de candidature
N 2012 DÉCLARATION DE CANDIDATURE Je soussigné (e), Madame - Monsieur 1 NOM :
Déclaration de candidature (F0400) - Elections Ontario
5 – Parrainage du candidat ou de la candidate – Les candidats et candidates éventuels qui sont
Acte de candidature - Élections Canada
souhaitez qu'un autre nom figure sur le bulletin de vote, vous devez fournir au directeur du scrutin
ÉLECTIONS LÉGISLATIVES DE 2017 - Assemblée nationale
Contenu de la déclaration de candidature Le formulaire de rattachement des candidats, qui devra être joint à la déclaration de candidature du premier tour de scrutin
ÉLECTIONS LÉGISLATIVES DE JUIN 2017 DÉCLARATION
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ÉLECTIONS LÉGISLATIVES DE JUIN 2017
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
Je soussigné (e), Madame - Monsieur 1
NOM : ......................................................................................................................................................................
NOM d'usage (qui figurera sur les bulletins de vote) : ................................................................
Prénoms 2 : ....................................................................................................................................
Sexe : ............................................................................................................................................
Date de naissance : ...../....../.............
Commune de naissance : ..............................................................................................................
Département, collectivité d'outre mer ou pays de naissance : .....................................................
Domicile : .....................................................................................................................................
Profession 3 : .................................................................................................................................
Étiquette politique choisie : ..........................................................................................................
déclare vouloir déposer ma candidature aux élections législatives de juin 2017 dans lacirconscription de 4 .......................................................................................................................
Je choisis comme remplaçant éventuel pour les cas prévus à l'article L.O. 176 du code électoral :
Madame - Monsieur 5
NOM : ..........................................................................................................................................
NOM d'usage (qui figurera sur les bulletins de vote) : ................................................................
Paraphe du candidat :
1 Rayer la mention inutile.2 Souligner celui qui figurera sur les bulletins de vote.3 La profession doit être indiquée conformément à la nomenclature des catégories socioprofessionnelles (CSP)
figurant en annexe 7. Pour les fonctionnaires, indiquer précisément les fonctions exercées.4 Indiquer le nom du département ou celui de la collectivité d'outre-mer où le candidat se présente.5 Rayer la mention inutile.
1Prénoms 6 : ....................................................................................................................................
Sexe : ............................................................................................................................................
Date de naissance : ...../....../.............
Commune de naissance : ..............................................................................................................
Département, collectivité d'outre mer ou pays de naissance : .....................................................
Domicile : .....................................................................................................................................
Profession 7 : .................................................................................................................................
Je reconnais avoir été informé(e) :
1. qu'en application de l'article 57 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, sont
enregistrées dans deux traitements automatisés, autorisés sous l'appellation " Application élection » et " répertoire national des
élus », par le décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014, les données à caractère personnel visées à l'article 3 du décret précité
concernant chaque candidat;2. que ces données à caractère personnel, à l'exception de l'adresse et du téléphone, sont susceptibles d'être diffusées à toute
personne qui en ferait la demande ;3. que le droit d'accès et le cas échéant de rectification des données à caractère personnel s'exerce directement auprès de la préfecture
(ou du haut-commissariat en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie) dans les conditions suivantes :
- pour les données autres que la nuance politique, il est organisé dans les conditions de droit commun définies par les articles 39 et 40
de la loi du 6 janvier 1978 précitée ;- pour la nuance politique, l'article 9 du décret du 9 décembre 2014 précise que les candidats désirant obtenir une rectification de la
nuance politique qui leur a été attribuée doivent présenter leur demande jusqu'au quatrième jour inclus précédant le scrutin s'ils
souhaitent qu'elle soit prise en compte pour la diffusion des résultats. Toute demande de rectification présentée après ce délai ne
pourra donc pas être prise en considération pour la diffusion des résultats, quand bien même elle serait fondée. Elle sera examinée
ultérieurement.Fait à ......................................................................, le ................................................................
Signature du candidat
Le candidat et son remplaçant doivent chacun joindre à la déclaration de candidature, soit une attestation d'inscription sur une liste électorale délivrée par le maire de la communed'inscription dans les trente jours précédant le dépôt de la candidature, soit la copie d'une
décision de justice ordonnant leur inscription sur une liste électorale (l'original devra être
présenté lors du dépôt de candidature), soit une copie de la carte nationale d'identité en cours
de validité et un bulletin nº 3 du casier judiciaire délivré depuis moins de trois mois.6 Souligner celui qui figurera sur les bulletins de vote.7 La profession doit être indiquée conformément à la nomenclature des catégories socioprofessionnelles (CSP). Pour
les fonctionnaires, indiquer précisément les fonctions exercées. 2ÉLECTIONS LÉGISLATIVES DE JUIN 2017
ACCEPTATION ÉCRITE DU REMPLAÇANT
Je soussigné (e), Madame - Monsieur 8
NOM : ..........................................................................................................................................
NOM d'usage (qui figurera sur les bulletins de vote) : ................................................................
Prénoms 9 : ....................................................................................................................................
Sexe : ................................................Date de naissance : ......../......../......................
Commune de naissance : ..............................................................................................................
Département, collectivité d'outre mer ou pays de naissance : .....................................................
Domicile : .....................................................................................................................................
Profession 10 : ................................................................................................................................
accepte de remplacer, en cas d'élection et de vacance de siège,Madame - Monsieur 11
NOM et Prénoms 12 : ....................................................................................................................
qui a déclaré vouloir déposer sa candidature aux élections législatives de juin 2017 dans la
circonscription de 13 ......................................................................................................................
Je reconnais avoir été informé(e) :
1. qu'en application de l'article 57 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, sont
enregistrées dans deux traitements automatisés, autorisés sous l'appellation " Application élection » et " répertoire national des
élus », par le décret n° 2014-1479 du 9 décembre 2014, les données à caractère personnel visées à l'article 3 du décret précité
concernant chaque candidat;2. que ces données à caractère personnel, à l'exception de l'adresse et du téléphone, sont susceptibles d'être diffusées à toute
personne qui en ferait la demande ;3. que le droit d'accès et le cas échéant de rectification des données à caractère personnel s'exerce directement auprès de la préfecture
(ou du haut-commissariat en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie) dans les conditions suivantes :
- pour les données autres que la nuance politique, il est organisé dans les conditions de droit commun définies par les articles 39 et 40
de la loi du 6 janvier 1978 précitée ;- pour la nuance politique, l'article 9 du décret du 9 décembre 2014 précise que les candidats désirant obtenir une rectification de la
nuance politique qui leur a été attribuée doivent présenter leur demande jusqu'au quatrième jour inclus précédant le scrutin s'ils
souhaitent qu'elle soit prise en compte pour la diffusion des résultats. Toute demande de rectification présentée après ce délai ne
pourra donc pas être prise en considération pour la diffusion des résultats, quand bien même elle serait fondée. Elle sera examinée
ultérieurement.Fait à ......................................................................, le ................................................................
Signature du remplaçant
8 Rayer la mention inutile.9 Souligner le prénom usuel qui figurera sur les bulletins de vote.10 La profession doit être indiquée conformément à la nomenclature des catégories socioprofessionnelles (CSP)
figurant en annexe 7. Pour les fonctionnaires, indiquer précisément les fonctions exercées.11 Rayer la mention inutile.12 Indiquer son nom d'usage et son prénom usuel.13 Indiquer le nom du département ou celui de la collectivité d'outre-mer où le candidat se présente.
3 DECLARATION DE RATTACHEMENT A UN PARTI OU A UN GROUPEMENTPOLITIQUE
Le formulaire de rattachement des candidats, qui devra être joint à la déclaration de candidature
du premier tour de scrutin, sera mis en ligne sur le site Internet du ministère de l'intérieur(www.interieur.gouv.fr, rubrique " Elections », au plus tard le 12 mai 2017. Le présent document ne
constitue qu'un modèle qui sera complété avec la liste des partis et groupements politiques ayant
déposé une demande en vue en vue de bénéficier de la première fraction de l'aide publique et
figurant sur la liste établie par arrêté du ministre de l'intérieur publié au Journal Officiel (Cf. point
2.3 du présent mémento).
Je, soussigné (e), Madame - Monsieur (1)
NOM : ..........................................................................................................................................
Prénom : .......................................................................................................................................
Candidat (e) dans la ........... circonscription du département ou de la collectivité de..................
déclare me rattacher, pour la répartition de l'aide publique prévue à l'article 9 de la loi n° 88-227 du
11 mars 1988, au parti ou groupement politique suivant (2) :
x ... Parti 1 x .... Parti 2 x .... Parti 3 x .... Parti 4x ... Parti 5 x .... Parti 6 x .... Parti 7 x .... Parti xSeront mentionnés, les partis politiques et groupement politiques ayant déposé une demande en vue
en vue de bénéficier de la première fraction de l'aide publique et figurant sur la liste établie par
arrêté du ministre de l'intérieur publié au Journal Officiel.x Autre (3) : ................................................................................................................................
x déclare ne pas vouloir me rattacher à un parti ou groupement politique pour la répartition de
l'aide publique prévue à l'article 9 de la loi n° 88-227 du 11 mars 1988 modifiée. Fait à ..................................., le ...............................Signature du candidat
(1)Rayer la mention inutile. (2)Cocher la case correspondant au choix du candidat.(3)Indiquer le nom du parti ou groupement de rattachement s'il ne figure pas dans la liste ci-dessus.
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