[PDF] Demande de modification F4 - Groupe Finaction

Microsoft Office InfoPath - Formulaire F4

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Contrats Spéciaux de Formation

e d 'évaluation synthétique (Formulaire F4) • Une attestation certifiant la réalisation des actions 

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Formulaire de renouvellement des certificats de niveau 1 ou 2

ulaire permet aux détenteurs d'un certificat de qualification préfectoral C4 /F4 – T2 de niveau 1 

F4 - Formulaire de demande de création dun - uOttawa

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Proposition des membres du jury de soutenance de thèse - FSTS

ciences et Techniques Formulaire F4 Proposition des membres du jury de soutenance de 

Demande de modification F4 - Groupe Finaction

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1 AJOUT DE PROTECTIONS (PLANS, MODULES, GARANTIES COMPLÉMENTAIRES)

Si le contrat comporte les garanties EPI , EPD ou CIC, joindre des preuves pour le propriétaire (F3).

Si changement de prime cible, veuillez remplir la section 7.

Assuré (nom et prénom) Type de protection à ajouter Capital assuré ajouté Prime annuelle ajoutée

_________________________________________________________ __________________________________ ___________________________ ___________________________

_________________________________________________________ __________________________________ ___________________________ ___________________________

_________________________________________________________ __________________________________ ___________________________ ___________________________

_________________________________________________________ __________________________________ ___________________________ ___________________________

TOTAL : _______________________

2 RÉSILIATION DE PROTECTIONS (PLANS, MODULES, GARANTIES COMPLÉMENTAIRES)

Si changement de prime cible, veuillez remplir la section 7.

Cette transaction est conditionnelle à l'acceptation de la proposition n° _____________________ .

Assuré (nom et prénom) Type de protection à résilier Capital assuré résilié Prime annuelle résiliée

_________________________________________________________ __________________________________ ___________________________ ___________________________

_________________________________________________________ __________________________________ ___________________________ ___________________________

_________________________________________________________ __________________________________ ___________________________ ___________________________

Si une valeur de rachat est payable :Déposer au contrat n o _______________________________________ .TOTAL : ________________________ Faire chèque au client. Déposer pour la proposition n o ____________________________________ .

Augmentation nette de prime( moins )excluant l'ajustement de la prime des garanties CIC, EP, EPIC et EPDC existantes =___________________________

3 REMISE EN VIGUEUR

Joindre les primes en arriéré.

Contrat résilié depuis 120 jours ou plus

Joindre des déclarations d'assurabilité complètes (formulaire F3) pour chacune des personnes assurées.

Joindre un questionnaire Q4 (maladie grave) ou Q6 (invalidité) si le contrat comporte ce type de protection.ou Contrat résilié depuis moins de 120 jours

Répondre aux questions : a), b), et c) ci-dessous. La présente déclaration concerne : chacune des personnes à assurer au contrat

ou le ou les assurés : __________________________________________________________________________________

Au cours de la dernière année, est-ce que l'une ou l'autre des personnes indiquées en a) a souffert de maladies ou de problèmes de santé ou a consulté un médecin? Oui Non

b) a eu un résultat positif à un test de dépistage du SIDA ou pour l'hépatite B ou C? Oui Non

c) a été invalide ou s'est absentée de son travail plus de deux semaines pour des raisons de santé? Oui Non

Si votre police est un contrat d'assurance maladie grave ou comporte un avenant maladie grave, veuillez répondre à la question d).

d) a eu un parent de premier degré (père, mère, frère, soeur) souffrant ou ayant souffert de cancer, de maladie du coeur, de maladie vasculaire cérébrale, de

diabète, de maladie chronique des reins, de maladie neurologique, de porphyrie, de polypose familiale ou de lupus érythémateux? Oui Non

Si l'une de ces réponses est affirmative, soumettre des déclarations complètes (F3) pour l'assuré concerné. Joindre un questionnaire Q4

(maladie grave) ou Q6 (invalidité) si le contrat comporte ce type de protection.

4 AUTRES MODIFICATIONS TOUCHANT LA TARIFICATION

Joindre un questionnaire Q4 (maladie grave) ou Q6 (revenu d'appoint) si le contrat comporte ce type de protection.

Changer la classe à l'égard du tabagisme pour " non-fumeur » pour l'assuré :__________________

Réviser la classe de risque Élite Privilège pour l'assuré :________________________________________________________________________

Dans les deux cas précédents, joindre 50 $ de frais si la garantie d'assurance vie visée est émise depuis moins de 5 ans.

Réviser la surprime existante pour le ou les assurés : _________________________________________________________________________________

5 CHANGEMENT DE TYPE DE PLAN

Joindre obligatoirement un formulaire F1 dûment rempli afin de nous communiquer toute l'information pertinente au plan choisi. Joindre un questionnaire Q4 (maladie grave) ou Q6 (revenu d'appoint) si le contrat comporte ce type de protection. Changer le type de plan pour le ou les assurés suivants :

Assuré (nom et prénom) Type de plan actuel Type de plan désiré Capital assuré désiré

_________________________________________________________ __________________________________ ___________________________ ___________________________

_________________________________________________________ __________________________________ ___________________________ ___________________________

S.V.P. apposer les signatures au verso.

11 21
2 Joindre un formulaire F3 dûment rempli pour chacun desassurés. Joindre un questionnaire Q4 (maladie grave) ou Q6 (revenu d'appoint) si le contrat comporte ce type de protection. 1 Ne pas utiliser pour le rachat complet d'un contrat. Utiliser le formulaire F6. 2

En redatant

Joindre une prime modale + frais exigibles.

Ne s'applique pas pour une police universelle.

1 2

Permis dans les 13 mois suivant la date d'effet d'un contrat. S'il y aaugmentation du risque, remplir un formulaire F3 pour chacun desassurés visés. S'il y a réduction du risque, la réduction est d'abordappliquée suivie du changement de plan.

Joindre 50 $ de frais si le contrat est émis depuis plus de 3 mois.

F4(10-04) PDF

Joindre un formulaire F3 dûment rempli pour chacun des assurés visés.

(Aucuns frais pour un changement à non-fumeur dans les 12 mois suivant la date d'établissement de la protection)L'encaissement du dépôt ne signifie pas que la demande de remise en vigueur a été acceptée.

Les preuves d'assurabilité devront être étudiées avant de confirmer l'acceptation de votre demande.

Joindre un questionnaire Q4 (maladie grave) si le contrat comporte ce type de protection.

Pour les polices non placées, soumettre

une nouvelle proposition.

Demande de modification F4

Assurance vie individuelleN

o de police

Code CodeAgence ReprésentantU.S.

Somme verséeDate - initiales

Nom et prénom de l'assuré principalRéservé au s. s. $Reçu : Dissocier le ou les assurés additionnels suivants : dans un seul et même nouveau contrat. ou de façon à ce que chacun de ces assurés ait son propre contrat. ou et ajouter ces assurés à la police n o _____________________ . Joindre un formulaire F4 signé par le propriétaire de la police.

6 POLICES UNIVERSELLES

Octroyer des coûts de mortalité nivelés et garantis à vie pour le ou les assurés :

7 DIVERS

Changer le mode de paiement à _______________________ et pour une police universelle changer la prime cible à ________________________ .

Joindre les primes en arriéré.

Changer la prime cible à ________________________ à compter du ________________________ .

Émettre un duplicata de police.

Joindre 30 $ de frais.

Corriger la date de naissance de ______________________________________________ pour le ____________________________ .

8 CONTRAT RÉDUIT

Modifier en un contrat libéré réduit

le ou les assurés :_______________________________________________________________

Les autres assurés :ou

ou le présent contrat en entier

En utilisant Tout

les valeurs de l'assuré seulement en éliminant la dette existante ou les valeurs totales du contrat ou en conservant la dette existante

9 TRANSFORMATION

Si le contrat prévoit que les garanties complémentaires peuvent être ajoutées à la nouvelle protection et si le désir du propriétaire est tel,

veuillez spécifier à la section les garanties complémentaires désirées, à défaut de quoi elles seront résiliées de plein droit. Pour les garanties

complémentaires non prévues au contrat, joindre un formulaire F3.

Transformation totale

ou Transformation partielle : le reste de l'assurance demeure en vigueur. ou Transformation partielle : le reste de l'assurance est résilié.

Joindre un relevé de comparaison.

L'assurance transformée

sera ajoutée à la police existante. ou paraîtra sur une nouvelle police. Joindre un formulaire F1 signé par le nouveau propriétaire. ou sera ajoutée à la police n o _____________________ Joindre un formulaire F4 signé par le propriétaire de la police.

Fournir les détails suivants :

Assuré (nom et prénom) Plan transformé Capital transformé Nouveau plan Garanties complémentaires

_______________________________________________ _________________________ _________________________ ______________________ ______________________________

_______________________________________________ _________________________ _________________________ ______________________ ______________________________

_______________________________________________ _________________________ _________________________ ______________________ ______________________________

10 DISSOCIATION

11 INSTRUCTIONS SPÉCIALES OU AUTRES MODIFICATIONS

SIGNATURES

Nous convenons que la présente demande fait partie intégrante du contrat modifié et que la modification prend effet dès l'acceptation par l'Industrielle Alliance de la demande pour autant que

cette dernière ait été acceptée sans modification, que la prime ait été payée et qu'aucun changement ne soit intervenu dans l'assurabilité des personnes à assurer depuis la signature de cette

demande. Nous reconnaissons avoir pris connaissance de l'Entente de protection provisoire en cas de décès ou de maladie grave et en avoir compris le contenu.

Fait à ____________________________________________ ce ___________________________ jour de _______________________20______

________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Représentant - témoin Bénéficiaire irrévocable/cessionnaire Propriétaire 3 1 2 2

Joindre la preuve de naissance.

1

Faire un choix dans chacune des sections :

Faire un choix dans chacune des sections : .

Joindre les frais exigibles (50 $).

1

Faire un choix dans chacune des sections : .

Fournir les détails à la section .

23
123
4 4 1 12 demeurent en vigueur. doivent être annulés. Veuillez vérifier la suffisance de la prime cible. X X X Droit de propriété du ou des nouveaux contrats issus de la transformation : Je conserve la propriété dudit ou desdits contrats. ou Je cède à chacun des assurés visés son propre contrat. Joindre un formulaire F1 signé par le nouveau propriétaire pour chaque nouveau contrat. Joindre la confirmation d'identité (F30) s'il y a cession d'un contrat de police universelle. ou Je cède à __________________________________________________ la propriété dudit ou desdits contrats. Joindre un formulaire F1 signé par le nouveau propriétaire pour chaque nouveau contrat. Joindre la confirmation d'identité (F30) s'il y a cession d'un contrat de police universelle. Droit de propriété du ou des nouveaux contrats issus de la dissociation : Je conserve la propriété dudit ou desdits contrats. ou Je cède à chacun des assurés visés son propre contrat. Joindre un formulaire F1 signé par le nouveau propriétaire pour chaque nouveau contrat. Joindre la confirmation d'identité (F30) s'il y a cession d'un contrat de police universelle.

ou Je cède à ____________________________________________la propriété dudit ou desdits contrats.

Joindre un formulaire F1 signé par le nouveau propriétaire pour chaque nouveau contrat. Joindre la confirmation d'identité (F30) s'il y a cession d'un contrat de police universelle. 2 3 4

12 ENTENTE DE PRÉLÈVEMENTS AUTORISÉS PAR CHÈQUE (PAC)

Dans la présente entente de PAC, " je » se rapporte à chaque titulaire du compte, qui déclare ce qui suit en ce qui le concerne.

J'autorise l'Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. (la Compagnie) et l'institution financière désignée (ou toute autre institution financière que je peux

autoriser en tout temps) à commencer à effectuer des déductions conformément à mes directives au titre des versements périodiques réguliers ou des versements

ponctuels occasionnels, le cas échéant, pour le paiement de toutes les primes, de tous les dépôts, de tous les versements et de tous les frais découlant du contrat

mentionné aux présentes. Les versements réguliers seront prélevés du compte que j'ai indiqué, à la date et à la fréquence que j'ai choisies, tandis que les versements

ponctuels occasionnels pourront être prélevés de mon compte à toute autre date.

Je conviens que, aux fins de la présente entente de PAC, tous les PAC de mon compte seront traités comme des PAC personnels ou des PAC d'entreprise*, selon le choix

effectué ci-dessous. de ces versements.

Je reconnais que la Compagnie n'est pas tenue de me transmettre un avis écrit si un changement au montant du PAC est effectué à ma demande.

Si un PAC est refusé pour quelque raison que ce soit, notamment pour provision insuffisante (NSF), opposition au paiement ou fermeture de compte, la Compagnie est

autorisée à présenter le paiement de nouveau. Les frais assumés par la Compagnie en raison d'un PAC refusé seront ajoutés au PAC suivant.

Je peux annuler ou modifier la présente entente de PAC en tout temps, sous réserve d'un avis écrit à la Compagnie de trente (30) jours. Pour obtenir un formulaire

d'annulation ou d'autres renseignements sur mon droit d'annulation de l'entente de PAC, je devrai communiquer avec mon institution financière ou visiter le site

www.cdnpay.ca concernant la Règle H1 - Débits autorisés (DPA).

Toute annulation de la présente entente de PAC n'aura aucun effet sur mon ou mes contrats d'assurance ou de services financiers du moment que le paiement est effectué

d'une autre façon.

J'ai certains droits de recours si des PAC ne sont pas conformes à la présente entente de PAC. Par exemple, j'ai le droit d'obtenir le remboursement des PAC qui ne sont

pas autorisés aux termes de la présente entente de PAC ou ne sont pas conformes à celle-ci. Pour obtenir des renseignements supplémentaires relativement à mes droits

de recours, je devrai communiquer avec mon institution financière ou visiter le site www.cdnpay.ca

* Un PAC d'entreprise signifie un PAC pour le paiement de biens ou de services liés à une activité commerciale du payeur.

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Nom du ou des propriétaires : _________________________________________________________________________________________________________________

N o de contrat : ______________________________

1. Participez-vous déjà au mode PAC?À L'USAGE DU SIÈGE SOCIAL

Non ?(Remplir les points 3 et 4 et signer.) Oui ?(Remplir les points 2 et 4 et signer.) 2. N o d'autorisation (1) (1)

Les signataires autorisés doivent toujours être les mêmes que ceux qui ont autorisé la transaction originale pour laquelle

le numéro d'autorisation a été attribué.

3. Renseignements bancaires - Joindre un spécimen de chèque; si un spécimen de chèque est joint, ne pas fournir les renseignements bancaires demandés.

Nom de l'institution financière :______________________________________________________________________________________________________________

Nom du ou des titulaires du compte : ________________________________________________________________________________________________________

4. Entente de prélèvement :Variable Catégorie de PAC : Personnel Entreprise

(Si aucune case n'est cochée, le PAC appartiendra à la catégorie " Personnel ».) À compter du (Du 1 er

au 28; si aucune date n'est spécifiée, les PAC débuteront à la date de signature de cette entente de PAC.)

Jour du prélèvement :Même que celui du PAC existant Montant du PAC :Prime minimale du contrat

Jour : _______ (du 1

er au 28) Prime cible (PU) : ____________________________ $

Signature(Pour un compte conjoint, tous les signataires requis doivent signer la présente entente de PAC. Pour une entreprise, le formulaire doit être signé par une personne

autorisée. Veuillez joindre une copie de la résolution de l'entreprise désignant les signataires autorisés.)

Date : _______________________________________________________________

Signature du titulaire du compte

Date : _______________________________________________________________ Signature des autres titulaires du compte (s'il y a lieu)

Coordonnées et information :

Québec : Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Toronto : Industrielle Alliance, Asssurance et services financiers inc.

Service à la clientèle Téléphone : 418 684-5000 Service à la clientèle Téléphone : 416 585-8862

1080, Grande Allée Ouest Sans frais : 1 800 463-6236 522, avenue University Sans frais : 1 800 242-9751

C. P. 1907, succursale Terminus Télécopieur : 418 684-5208 Toronto (Ontario) M5G 1Y7 Télécopieur : 416 204-4777

Québec (Québec) G1K 7M3 Courriel : clientele@inalco.com Courriel : iat-clientservices@inalco.com

X X

AAAAMMJJ

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n o succursale n o institution n o compte

1Ceci est le numéro du chèque

(n'inscrivez pas ce numéro).

2Ceci est le numéro de la succursale (5 chiffres).

3Ceci est le numéro de l'institution financière (3 chiffres).

4Ceci est le numéro de compte. Le format peut varier

selon l'institution financière. Indiquer tous les chiffres et seulement les chiffres. 123 4
N o de police

Contrat n°

__ ENTENTE DE PROTECTION PROVISOIRE EN CAS DE DÉCÈS OU DE MALADIE GRAVE

La protection provisoire s'applique selon les conditions décrites ci-dessous à chacune des personnes à

assurer dont le nom paraît sur la proposition portant le même numéro que cette entente.

La Compagnie offre une protection d'assurance dès la date de signature de la proposition portant le même

numéro que cette entente, lorsqu'une somme équivalente à 1/12 de la prime annuelle est payée avec la

proposition, incluant notamment tout paiement par l'adhésion au PAC. La somme perçue sera appliquée au

contrat à la date d'émission du contrat.

Les protections d'assurance vie, de décès accidentel, de fracture accidentelle ou de maladie grave

souscrites dans la proposition sont payables selon les conditions et les exclusions du contrat souscrit et les

conditions et exclusions décrites ci-dessous.

CAPITAL ASSURÉ MAXIMAL

Le capital assuré maximal, pour toutes les protections provisoiresen vigueur pour l'ensemble des propositions

signées pour la même personne à assurer, est de 500 000 $ incluant les garanties de décès accidentel.

Remplacement de contrat

Si l'assurance demandée remplace un contrat de la Compagnie dont le capital assuré est inférieur au capital

assuré demandé, le capital assuré de la protection provisoire est la différence entre le capital assuré demandé

dans la proposition et le capital assuré du contrat remplacé.

Si l'assurance demandée remplace un contrat de la Compagnie dont le capital assuré est supérieur ou égal au

capital assuré demandé, aucun capital assuré n'est payable en vertu de la protection provisoire.

CONDITIONS ET EXCLUSIONS SPÉCIFIQUES

Cette entente n'inclut pas les garanties d'invalidité et les changements d'assurabilité survenus avant la date

d'acceptation de la proposition autrement que si le décès est survenu ou qu'une maladie grave a été diagnostiquée.

La protection provisoire est nulle dans l'un ou l'autre des cas suivants :

si, au moment de signer la proposition, la personne à assurer avait consulté ou été traitée pour la ma -

ladie qui a causé son décès ou qui a amené le diagnostic de maladie grave;

si la personne à assurer a consulté un médecin dans les 30 jours précédant la date de signature de la

proposition pour une raison autre que pour une grossesse;s'il y a des déclarations inexactes ou incomplètes sur la proposition ou le rapport de l'examen médical

ou dans tout autre document ou procédé par lequel des déclarations sont produites et que si des

déclarations exactes avaient été faites, la proposition n'aurait pas été acceptée comme demandée;

si la personne à assurer est âgée de moins de 15 jours ou de plus de 71 ans au plus proche anniversaire

de naissance à la date de signature de la proposition; - en se préparant à commettre ou en commettant un acte criminel;

- après avoir consommé de la drogue ou des médicaments autrement que tels que prescrits par un

médecin;

- en conduisant un véhicule alors que son alcoolémie dépasse 80 milligrammes par 100 millilitres de sang;

ladie grave couverte ou que le diagnostic de maladie grave est le cancer ou qu'elle s'inflige des blessures

ou qu'elle ne survit pas 30 jours après la date du diagnostic.

La prestation de décès pour le contrat Abritation n'est pas payable si la prestation de maladie grave est payable.

FIN DE L'ENTENTE DE PROTECTION PROVISOIRE

L'entente de protection provisoire prend fin à la date du premier des événements suivants : L'acceptation de la proposition sans modification;

45 jours après que la proposition a été acceptée avec une modification telle que changement

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