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Consulat Général de France à Libreville

B.P. 2161 Libreville - Tél. : 00 (241) 01.79.20.00 - Fax : 01.72.55.87. - E.mail : libreville.consulatde-france@diplomatie.gouv.fr

DEMANDE DE VISA LONG SEJOUR POUR ETUDES SUPERIEURES

FICHE DE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

1 - NOM - PRENOM

2 - ETES-VOUS TITULAIRE DU BACCALAUREAT

OUI ! An née d'obtention : ............. NON !

4 - SI NON OBTENTION DU BAC, INDIQUER LE NIVEAU D'ETUDES ACQUIS

5 - APPELLATION DETAILLEE DES ETUDES ENVISAGEES EN FRANCE

(indiquer également l'établissement scolaire)

6 - NIVEAU D'ETUDES CORRESPONDANT

(entourer le niveau correspondant)

BAC (+1) (+2) (+3) (+4) (+5) (+6)

7 - ETUDES EFFECTUEES APRES LE BAC ET AUTRES DIPLOMES OBTENUS

(indiquer la nature et l'année d'obtention)

8 - ETES-VOUS EN POSSESSION

d'une inscription définitive ! d' une pré-inscription !

9 - Êtes-vous boursier :

Du gouvernement gabonais OUI ! N ON !

Du gouvernement français OUI ! N ON !

10 - Ressources financières disponibles (JOINDRE LES JUSTIFICATIFS)

11 - Situation des parents ou du tuteur (NOM, PRENOMS, PROFESSION, ADRESSE ET N° DE TELEPHONE)

12 - Situation du répondant financier

(NOM, PRENOMS, PROFESSION, ADRESSE ET N° DE TELEPHONE, PRECISER LE LIEN DE PARENTE ET JOINDRE

LES JUSTIFICATIFS DE REVENUS)

o au Gabon : o en France :

13 - SITUATION PERSONNELLE

Etes-vous marié(e) : OUI ! N ON !

Etes-vous père ou mère d'un enfant : OUI ! N ON !

Date et signature........................................................................................

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