Consulat Général de France à Libreville B P 2161 FICHE DE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 1 – NOM – Du gouvernement gabonais OUI □
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Consulat Général de France à Libreville B P 2161 FICHE DE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 1 – NOM – Du gouvernement gabonais OUI □
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Consulat Général de France à Libreville
B.P. 2161 Libreville - Tél. : 00 (241) 01.79.20.00 - Fax : 01.72.55.87. - E.mail : libreville.consulatde-france@diplomatie.gouv.fr
DEMANDE DE VISA LONG SEJOUR POUR ETUDES SUPERIEURESFICHE DE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
1 - NOM - PRENOM
2 - ETES-VOUS TITULAIRE DU BACCALAUREAT
OUI ! An née d'obtention : ............. NON !4 - SI NON OBTENTION DU BAC, INDIQUER LE NIVEAU D'ETUDES ACQUIS
5 - APPELLATION DETAILLEE DES ETUDES ENVISAGEES EN FRANCE
(indiquer également l'établissement scolaire)6 - NIVEAU D'ETUDES CORRESPONDANT
(entourer le niveau correspondant)BAC (+1) (+2) (+3) (+4) (+5) (+6)
7 - ETUDES EFFECTUEES APRES LE BAC ET AUTRES DIPLOMES OBTENUS
(indiquer la nature et l'année d'obtention)8 - ETES-VOUS EN POSSESSION
d'une inscription définitive ! d' une pré-inscription !9 - Êtes-vous boursier :
Du gouvernement gabonais OUI ! N ON !
Du gouvernement français OUI ! N ON !
10 - Ressources financières disponibles (JOINDRE LES JUSTIFICATIFS)
11 - Situation des parents ou du tuteur (NOM, PRENOMS, PROFESSION, ADRESSE ET N° DE TELEPHONE)
12 - Situation du répondant financier
(NOM, PRENOMS, PROFESSION, ADRESSE ET N° DE TELEPHONE, PRECISER LE LIEN DE PARENTE ET JOINDRELES JUSTIFICATIFS DE REVENUS)
o au Gabon : o en France :13 - SITUATION PERSONNELLE
Etes-vous marié(e) : OUI ! N ON !
Etes-vous père ou mère d'un enfant : OUI ! N ON !Date et signature........................................................................................
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