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1

U.E. 3.1

S2

C1 Evaluer une situation clinique et établir

un diagnostic dans le domaine infirmier P RIH UMLVRQQHPHQP ŃOLQLTXH GpVLJQH O·OMNLOLPp GX VRLJQMQP j pYMOXHU OHV SURNOqPHV RX NHVRLQ G·XQ SMPLHQP HP j MQMO\VHU OHV GRQQpHV MILQ G·LGHQPLILHU avec justesse ces problèmes et de les cerner dans

O·HQYLURQQHPHQP GX SMPLHQPB

RLes infirmiers raisonnent à toutes les étapes de la SULVH HQ ŃOMUJH G·XQ SMPLHQP VM UHQŃRQPUH OH UHŃXHLO G·LQIRUPMPLRQV OM IRUPXOMPLRQ G·O\SRPOqVHV TXMQP au problème du patient et la planification des actions de soins. 2

Raisonnement et démarche

clinique infirmière P RUn examen consiste en une observationattentive et HQ XQH pPXGH PLQXPLHXVH GH OM SHUVRQQH RX G·XQH réaction de la personne, RLe terme clinique qualifie une observation notée MXSUqV G·XQH SHUVRQQH VMQV MSSMUHLO VSpŃLMOLVp j SMUPLU G·XQ H[MPHQ GLUHŃP XPLOLVMQP OHV VHQV VXLYMQPV

OM YXH O·RXwH O·RGRUMP HP OH PRXŃOHU

3

Terminologie

P

L·H[MPHQ ŃOLQLTXH LQILUPLHU

RLe définir

REnoncer les buts

RCiter les différentes étapes

4

Objectifs

P

RDéfinitions

R8Q SHX G·OLVPRLUH

RCadre législatif

RButs

RLes étapes de la démarche clinique:-O·HQPUHPLHQ ŃOLQLTXH MYHŃ OM ŃROOHŃPH GHV GRQQpHV

-O·H[MPHQ SO\VLTXH-les examens paracliniques ( -I·MQMO\VH GHV GRQQpHV-La planification-I·LQPHUYHQPLRQ-Evaluation) 5 PLAN P

Définition

I·H[MPHQ ŃOLQLTXH LQILUPLHU ŃRPSUHQG PURLV pOpPHQPV O·HQPUHPLHQ clinique, qui bien mené, fournit 70 % des informations; O·H[MPHQ physique qui le complète et fournit 20 % des informations; et enfin, les examens paracliniques venant confirmer ou infirmer les hypothèses issues des 2 premiers éléments et apportant 10 % des LQIRUPMPLRQV ŃRQŃHUQMQP O·pPMP GH VMQPp GX SMPLHQPB R3HUPHP G·pYMOXHU O·pPMP GH VMQPp GH OM SHUVRQQH HQ LQPHUMŃPLRQ avec son environnement en recueillant des données par diverses méthodes. REVP O·XQ GHV SULQŃLSMX[ RXPLOV GH O·HG( QpŃHVVMLUH SRXU PHQHU j bien sa démarche de soins, Il précède le jugement clinique, puis

OH PUL HP OM PLVH HQ ±XYUH GHV LQPHUYHQPLRQV

6

I·H[MPHQ ŃOLQLTXH

infirmier P 7

Le patient

est une personne

Connaitre sa maladie

et identifier les répercussions sur sa vie

Connaitre sa

personnalité

Connaitre son

environnement

Identifier

ses besoins P

RHippocrate (Vème S. avant J.C.)

I·H[MPHQŃOLQLTXH G·XQ SMPLHQP confronté O·H[SpULHQŃH MŃTXLVH " permet O·pYMOXMPLRQ GH la gravité de chaque cas et ainsi prédire

O·pYROXPLRQ GH OM PMOMGLHB

RFlorence Nightingale(XIXème): O·RNVHUYMPLRQ GH O·pPMP GH VMQPp GH la personne est un axe important de la pratique infirmière.

RMme Chaptal ( France début XXe)

Pour prendre en charge ce type de

SMPORORJLHV " PMQP j O·O{SLPMO TX·j

GRPLŃLOH O·RNVHUYMPLRQ ŃOLQLTXH GHV

patients est indispensable comme celle de leur environnement.

RDr Bourneville

O·RNVHUYMPLRQ ŃOLQLTXH GX SMPLHQP SMU

O·LQILUPLqUH M SRXU ILQMOLPp GH PLHX[

renseigner le médecin. 8 P RI·OLVPRLUH GH OM SURIHVVLRQ PRQPUH TXH ŃHPPH IRQŃPLRQ G·RNVHUYMPLRQ HP G·pYMOXMPLRQ M pPp UHŃRQQXH HP largement pratiquée par les infirmiers. RIH U{OH GH O·LQILUPLHU GRLP rPUH G\QMPLTXH SRXU relever les défis de santé publique ( maladies

ŃOURQLTXHV HP j O·pYROXPLRQ GHV QRXYHOOHV

technologies) 9 P

RDécret 2004-802 du 29 juillet 2004

5HOMPLI j O·H[HUŃLŃH GH OM SURIHVVLRQ G·LQILUPLqUH HP MX[ MŃPHV professionnels

RArticle 1

© I ·H[HUŃLŃH GH OM SURIHVVLRQ G·LQILUPLqUH ŃRPSRUPH O·MQMO\VH O·RUJMQLVMPLRQ OM UpMOLVMPLRQ GH VRLQV LQILUPLHUV HP OHXU évaluation, la contribution au recueil de données cliniques "B ª

RArticle 2

© " ŃRQŃRXULU j OM PLVH HQ SOMŃH GH PpPORGHV HP MX UHŃXHLO des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser un diagnostic et pYMOXHU O·HIIHP GH OHXUV SUHVŃULSPLRQVB 10

Cadre législatif

P Arrêté du 31 juillet 2009 Relatif MX GLSO{PH G·pPMP infirmier

RCompétence 1

" Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine des soins infirmiers »

Activité 1

" Observation et recueil de données cliniques » 11 P RGpPHUPLQHU OHV NHVRLQV GH VMQPp G·XQH SHUVRQQH

RAssurer la surveillance clinique

REvaluer les soins et les traitements reçus tout au long du processus thérapeutique

RFRQPULNXHU MX[ MŃPLYLPpV GH O·pTXLSH

interdisciplinaire 12 %XPV GH O·H[MPHQ clinique 13 P

Vise à rechercher des informations permettant de décrire et de comprendre pourquoi une personne requiert des soins de santé; les données continuellement recueillies SHUPHPPHQP MLQVL MX[ VRLJQMQPV GH V·MÓXVPHU HQ SHUPMQHQŃH à la situation.

Les finalités sont différentes:

RLe médecin pose le diagnostic médical

RI·LQILUPLqUH

9Etablit le profil de la personne

9Identifie ses ressources et potentialités dans son environnement personnel, social ou familial

9Etablit des critères de surveillance

9Utilise un langage commun

14

1ere étape: la collecte des

données P

Cette phase est cruciale.

Une collecte incomplète ou superficielle pourrait entrainer un jugement clinique inadéquat, et donc une intervention inappropriée. 15

1ere étape: la collecte des

données P 16

1ere étape: la collecte des

données

RDonnées subjectives ou

symptômes

Bilan, fait par le patient,

de son état de santé

Perceptions du patient par

rapport à son état de santé

1LYHMX G·LQGpSHQGMQŃH

de la personne au regard des 14 BF

RDonnées objectivesou

signes

Données fondées sur des

connaissances anatomiques et physiologiques, recueillies directement à partir de

O·LQGLYLGX NLRORJLTXH SMU

RUJMQH SMU IRQŃPLRQ"

17 P HO H[LVPH GLIIpUHQPV P\SHV G·H[MPHQ ŃOLQLTXHB IH ŃORL[ GH celui-ci va dépendre de:

9O·pPMP GH VMQPp MQPpULHXU HP MŃPXHO

9O· kJH

9O·LQPpUrP HP GH OM ŃMSMŃLPp j ŃROOMNRUHU

9la présence de facteurs de risques, de complications et

SHUPH G·MXPRQRPLH

9les habitudes de vie et de promotion de la santé,

9O·HQYLURQQHPHQP

9XQH VLPXMPLRQ G·XUJHQŃHB

18

I·H[MPHQ SO\VLTXH

P Permet G·RNÓHŃPLYHU OHV V\PSP{PHV présentés par la personne

Quatre techniques:

RI·LQVSHŃPLRQ

RLa palpation

RLa percussion

RI·MXVŃXOPMPLRQ

Mesures complémentaires (pression artérielle, saturométrie" 19

I·H[MPHQ ŃOLQLTXH

P

RI·HQYLURQQHPHQP

Calme et bien éclairé, température confortable

5HVSHŃP GH O·LQPLPLPp

+\JLqQH XPLOLVMPLRQ G·LQVPUXPHQPV SRXU OM réalisation)

0MPpULHO SUpSMUp j O·MYMQŃH

Examen pensé au préalable.

Organisation

20

Examen clinique

P

RI·LQVSHŃPLRQ RX RNVHUYMPLRQ

-I·RNVHUYMPLRQ JORNMOH de la personne minutieuse -Des systèmes( observation de signes de gravité:

PMUNUXUHV Ń\MQRVH VXHXUV PLUMJH YRPLVVHPHQPV"

6·MIILQH MYHŃ O·H[SpULHQŃH

I·LQILUPLqUH XPLOLVH OM YXH O·RXwH O·RGRUMP

Nécessite attention et concentration.

21
P

RI·RNVHUYMPLRQ

Situation dans laquelle se trouve une personne ou

plusieurs personnes ayant pour objectifs de regarder avec attention, dans un but de fixer la réalité pour la ŃRQVHUYHU HP O·pPXGLHU MYHŃ RNÓHŃPLYLPpB 22
P

La palpation

Le toucher

RPalpation légère (ex palpation du pouls, G·XQ PHPNUH

R3MOSMPLRQ SURIRQGH H[ pYMOXHU OH YROXPH G·XQ

organe)

R3HUPHP G·pYMOXHU OM PHPSpUMPXUH OM PH[PXUH OM

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