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Les néphropathies cristallines aigües
le piège de cristalEmmanuel Letavernier
Explorations Fonctionnelles Multidisciplinaires
Hôpital Tenon, Paris
Néphropathies cristallines aigües
Précipitation intratubulaire de cristaudž responsable d'une insuffisance rénale aigüe (obstacle, inflammation ?)1.Syndrome de lyse tumorale (acide urique ou phosphate
de calcium)2.Révélation aigüe de maladies cristallogènes
métaboliques3.Cristalluries médicamenteuses et toxiques +++
(Sepsis: acide urique ?)Outils diagnostiques
Y penser quand: Insuffisance rénale aigüe ou rapidement progressive inexpliquée et médicament potentiellement impliquéOutils diagnostiques:
Cristallurie (en urgence +++)
Analyse infrarouge de cristaux (isolés sur filtre ou culot) Biopsie + Spectrophotométrie infrarouge sur tissuCristallurie
1.Choix du prélèvement
Urine fraîche , en cas d'anurie, première urine de reprise de diurèse2.Conservation (sans conservateurs)
-idéale : aucune (analyse immédiate: émission de l'urine au laboratoire) -satisfaisante : moins de 3 heures à température ambiante -Conservation à + 4°C si nécessaire (week-end) en cas de suspicion de néphropathie médicamenteusePRELEVEMENT LORS DE LA PHASE AIGUE
Préciser la recherche de médicaments sur la demande +++1.Syndrome de lyse et cristaux
Acide urique (si pH acide) ou urates (prévenu
par la rasburicase)Phosphate de calcium (amorphes: PACC)
surtout si pH urinaire alcalinRôle exact des cristaux ?
Acide urique dihydraté (pH acide)
Acide urique monohydraté et anhydre
(pH acide) Acide urique amorphe (pH intermédiaire et uraturie élevée) Urate de sodium (uraturie élevée et pH neutre ou alcalin)Phosphates de calcium amorphe (pH alcalin)
cristallogène déshydratation extracellulaireHyperoxalurie majeure
hyperoxalurie primaire ou entérique (malabsorption: grêle court,by-pass étendu,Néphropathie à 2,8 dihydroxyadénine
Whewellite (hyperoxalurie majeure)
2,8-dihydroxyadénine (mutation de
l'APRT)3.Néphropathies cristallines
médicamenteuses Précipitation de cristaux de médicaments ou de leurs métabolites dans les tubules rénaux et/ou les cavités urinaires (calculs) Mécanisme de la néphrotoxicité: obstacle mécanique, lésions tubulaires, calculsCristallisation
tubulaire -de la drogue -de ses métabolitesIRA ou IR
rapidement progressiveIRA si obstacle
bilatéralFacteurs de risque de néphropathie
cristalline médicamenteuseRiskfactorsrelated
to the drugRiskfactorsrelated
to the patientLowsolubilityproduct
of the drugor its metabolitesHigh dosageHigh urinary
excretionLowdiuresisUrinarypHUrine stasis
Urinarytract
infectionLong-term
treatmentSize and crystal
formAssociated
medicationsIndividual
metabolismCRYSTALLIZATION
RISK OF ACUTE OR CHRONIC NEPHROPATHY
RELATED TO CRYSTALLIZATION
Antibactériens (I)
Sulfamides Forme cristallisée
- Sulfadiazine (SD) N-acétylsulfadiazine (NASD)*, SD* - Sulfaméthoxazole N-acétylsulfaméthoxazole, HCl* - Sulfaguanidine N-(di-)acétylsulfaguanidine** - Sulfapérine N-acétylsulfapérine - Sulfafurazole N-acétylsulfafurazoleQuinolones
- Ciprofloxacine Ciprofloxacine, sel de Mg** - Norfloxacine Norfloxacine, sel de Mg** - Acide oxolinique Acide oxolinique* - Fluméquine Fluméquine * En urines acides ** En urines neutres ou alcalinesMédicaments cristallisant dans les
urines (N-acetyl )Sulfamethoxazole5 µm
AB CDSulfadiazine + N-acetylsulfadiazine
N-acetyl-sulfadiazine: calculs et
cristallurie A BQuinolones
Antibactériens (II)
Aminopénicillines Forme cristallisée - Amoxicilline Amoxicilline trihydratée - Ampicilline Ampicilline trihydratéeCéphalosporines
- Ceftriaxone Ceftriaxonate de calciumFuranes
- Nitrofurantoïne NitrofurantoïnePyridines
- Phénazopyridine Sulfate d'hydroxyphénazopyridine et autres métabolitesMédicaments cristallisant dans les
urinesVancomycine
Amoxicilline trihydratée
Fortes posologies: endocardite, méningite, ostéite ET/OU déshydratation extracellulaireCeftriaxone
Antiprotéases/antiviraux Forme cristallisée - Indinavir sulfate Indinavir monohydraté - Nelfinavir Nelfinavir - Efavirenz Métabolites - Atazanavir Atazanavir base - Foscarnet Foscarnet/PO4
- Acyclovir AcyclovirAntihypertenseurs
Ptéridines
- Triamtérène Triamtérène, hydroxy-4'-triamtérène, sulfate d'hydrodžy-4'-triamtérène et métabolites glucuro-conjugués
Analgésiques
Amino-4-quinoléines - Glafénine Ac.glafénique et OH-glafénique libres - Antrafénine Acide antrafénique - Floctafénine Acide floctafénique glucuroconjugué
Médicaments cristallisant dans les
urinesAtazanavir
Acyclovir
Médicaments cristallisant dans les
urinesAnti_acides Forme cristallisée Dérivés du silicium - Trisilicate de Mg Silice opaline - Silice colloïdale Silice opaline Carbonates - Carbonates et Calcite bicarbonates Divers - Methotrexate MTX - Dérivés aluminiques Acide méthyl-1-urique - Guaifénésine (2-méthoxyphénoxy)lactate de calcium - Allopurinol Oxypurinol - Sulfasalazine N-acétylsulfapyridine - Naftidrofuryl oxalate Oxalate de calcium