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*La fiche de renseignement doit être retournée au percepteur au maximum 48 heures après la date de dépôt.

** Pour justifier de l"habitation principale, joindre : copie de la CNI, attestation administrative délivrée par les autorités locales et

l"historique des deux dernières années de la consommation d"eau et d"électricité.

Identification du cédant

Nom et prénom : .........................................................................................................................................................

Adresse personnelle :...................................................................................................................................................

N ° de la carte nationale d'identité ou de la carte de séjour: /__/__/__/__/__/__/__/__/ N° d'identification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/

Identification du Bien cédé

Nature : .................................................................................TF: /__/__/__/__/__/__/__/__/

Affectation** :................................................................................................................................................

Situation :......................................................................................................................................................

Année de cession

: /__/__/__/__/ Situation fiscale du bien cédé au regard de la TH/TSC N° d'identification à la TH/TSC : /__/__/__/__/__/__/__/__/

Le Chef de la subdivision

Modèle N°AAC250F-12I

FICHE DE RENSEIGNEMENTS*

N° ...............

CCCCDR/CDPCouCDIPCdeC:C...........................CDateCdeCdépôtC:CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC..........................CN°CdeCdépôt:C.........CC%eeAm N&':°ptp:e° A&p°m° n... tptim om° neeAm° e:e 'im°éiptm° #:etnet 'npm&met 'ni netpép'ntp:e (c°miFntp:e° CCCCCCCCCCCCCCCCCCCA .................................Le .............................. CC

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