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*La fiche de renseignement doit être retournée au percepteur au maximum 48 heures après la date de dépôt.
** Pour justifier de l"habitation principale, joindre : copie de la CNI, attestation administrative délivrée par les autorités locales et
l"historique des deux dernières années de la consommation d"eau et d"électricité.Identification du cédant
Nom et prénom : .........................................................................................................................................................
Adresse personnelle :...................................................................................................................................................
N ° de la carte nationale d'identité ou de la carte de séjour: /__/__/__/__/__/__/__/__/ N° d'identification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/Identification du Bien cédé
Nature : .................................................................................TF: /__/__/__/__/__/__/__/__/Affectation** :................................................................................................................................................
Situation :......................................................................................................................................................
Année de cession
: /__/__/__/__/ Situation fiscale du bien cédé au regard de la TH/TSC N° d'identification à la TH/TSC : /__/__/__/__/__/__/__/__/Le Chef de la subdivision
Modèle N°AAC250F-12I
FICHE DE RENSEIGNEMENTS*
N° ...............
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