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Demande d'adhésion à DAMANCOM (*)

??? Compte Affilié ???? Compte groupe □ 1ère adhésion □

Modification

AGENCE

Réf. : 212-1-01

Identification du demandeur

N° Affiliation à la CNSS : |__|__|__|__|__|__|__|

Nom ou raison sociale de la société :

Adresse : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

N° de Patente : |__|__|__|__|__|__|__|__| N° du registre de commerce : |__|__|__|__|__|__|__|__|

Localité : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__

|__|__|

Mode de Télé Déclaration

Cochez la case correspondante à votre choix Couverture Médicale

Cochez la case correspondante à votre choix

□ Echange de Formulaires Informatisés (EFI) (pour les entreprises ayant moins de 50 salariés) □ Echange de Données Informatisées (EDI) □ Assurance Maladie Obligatoire (AMO) □ Autres contrats Groupe (Compagnie d'Assurance, Mutuelle, Caisse Interne)

Si Autres précisez :

Raison Sociale de l'Organisme Assureur : |__________________________ N° d'adhésion ou de la police : |________________________| Date de prise d'effet de la couverture: |__|__|__|__|__|__|__|__|

Date d'expiration de la couverture:

|__|__|__|__|__|__|__|__|

Responsable Administratif ou Comptable Responsable informatique

Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom :

N° téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° fax : |__|__|__|__|__|__|___|__|__|__|

GSM (option) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

E-mail : |________________________________________________| Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom :

|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° fax : |__|__|__|__|__|__|___|__|__|__|

GSM (option) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

E-mail :

Représentant légal de l'entreprise Zone réservée à la CNSS

Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° fax : |__|__|__|__|__|__|___|__|__|__|

GSM (option) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

E-mail : |__________________________________________| Je soussigné (e).........................................................

Représentant (e) légal de l'entreprise demande à adhérer au système de télé déclaration

de la CNSS Fait à ........................ le ....................................

Cachet &Signature du représentant

Cette demande est formulée expressément dans le cadre des conditions d'utilisation du système DAMANCOM Référence de la demande :

Date de dépôt de la demande :

Date de validation de la Demande :

Par :

Date d'activation du compte e-BDS :

Par :

N° du Compte e-BDS :

(*) Tous les champs sont obligatoires sauf les numéros de GSM. Tous les champs doivent être saisis en majuscule sauf les e-Mails.

Indice de révision : 02

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