Veine sus hépatique Veine centro lobulaire Sinusoïdes hépatiques Vascularisation hépatique HTP Artères Tronc porte V sus hépatiques Sinusoïdes
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Echo anatomie du foie DIU Echographie – Module digestif - Paris – 15 février 2017 Christophe Foie gauche segt I VCI long Vascularisation • 2 Apports :
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La vascularisation hépatique est assurée par : * Un pédicule afférent , le pédicule hépatique, comprenant : ° La veine porte ° L'artère hépatique 11 Page 12 *
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Veine sus hépatique Veine centro lobulaire Sinusoïdes hépatiques Vascularisation hépatique HTP Artères Tronc porte V sus hépatiques Sinusoïdes
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La vascularisation hépatique est sous la dépendance de 2 artères ▫ Hépatique gauche naissant du tronc coeliaque ▫ Hépatique droite naissant de la
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Hépatique droite • naissant de l'artère mésentérique supérieure • Passe en arrière ou en avant du tronc porte • Rejoint le bord droit et postérieur du pédicule
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Vascularisation hépatique et système biliaire • La veine porte et l'artère hépatique se divisent à de nombreuses reprises dans le foie ; leurs branches se situent
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Pathologies vasculaires du foie
Mélanie Gavanier; Vincent Lombard ; Denis RegentVeine cave inférieureVeine sus hépatique
Veine centro
lobulaireSinusoïdes
hépatiques Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes Sinusoïde hépatique = Vx dont la paroi est constituée de C. endothéliales particulièrestapis discontinus capillaires fenêtrés Membrane basale avec pores/ lame basale discontinueSinusoïde
Hépatocytes
espace de Disse Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesDouble apport vasculaire
Artériel : 25% des apports sanguins
Portal : 75% des apports sanguins.
Systèmes communiquant à travers de
multiples voies :Trans sinusoïdale
Trans vasale
Trans plexiale péri biliaire
BUT = maintenir
stable le débit sanguin hépatique.Flux sanguin hépatique : Q entre 800 et
1200mL/min
Pression portale : 6 à 8mmHg
Pression veineuse hépatique : 2 à 4 mmHg
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSystème physiologique de compensation
Si diminution du flux porte, augmentation du flux artériel = balance artério-porte = buffer response Pas de mécanisme inverse de compensation des flux artériels Différence qualitative de ces 2 afférences :Artère : riche en oxygène
Pathologies hépatiques
désorganisation de cette double afférence modification de la répartition sanguine Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes Augmentation de la proportion de sang artériel dans la majorité des anomalies vasculaires2 causes à cette hypervascularisation (en fait augmentation de la perfusion)
Fistule artério-porte : arrivée du sang dans le segment hépatique par le réseau artériel ET par le réseau portal. Thrombus dans le réseau portal : compensation par le réseau artériel. du foie reflète la concentration iodée du sang des sinusoïdes Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesPARENCHYME NORMAL
Parenchyme hépatique organisé en lobules, travées hépatocytaires et sinusoïdes convergent vers la région centrolobulaire (veine centro-lobulaire).Voie biliaire
Nombreuses anastomoses
entre branches distales artèrielles hépatiques, réseau porte et plexus péri-biliaireTronc porte
Art hépatiquedéveloppement facile de
shunts artério-portes et/ou artério-sus hépatiques plexus péri biliaire sinusoïdes hépatiques Les capillaires continus sont les plus fréquents.Leur paroi est constituée d'une couche de
cellules épithéliales aplaties et jointives reposant à l'extérieur sur une lame basale continue.Celle-ci se dédouble parfois par endroits pour englober une cellule : le péricyte qui peut avoir une fonction contractile. Les capillaires fenêtrés se trouvent en nombre dans les organes où les échanges moléculaires avec le sang sont nombreux (intestin, glandes endocrines, rein). Le cytoplasme des cellules endothéliales de ces capillaires est percé de nombreux pores (70 nm de diamètre). La lame basale est présente et non interrompue au niveau de pores. Les péricytes sont rares.Les capillaires sinusoïdes ou discontinus sont
des capillaires de grand diamètre qui ne se rencontrent que dans le foie, la rate, la moelle osseuse et quelques glandes endocrines. Les cellules endothéliales qui constituent leur paroi ne sont pas jointives, laissant entre elles des interstices plus ou moins larges. De plus, les cellules endothéliales possèdent des trous transcytoplasmiques (0.5 à 2 mmen). La lame basale est discontinue ou totalement absente et il n'y a jamais de péricytes. Ainsi ces capillaires permettent le passage d'éléments figurés vers les organesEchanges facilités entre
sang portal et hépatocytes (travées uni-cellulaires) au travers de (absence de membrane basale), micro-villosités hépatocytaires..INFARCTUS
Pathologie rare
Nécrose localisée des hépatocytes
Absence de rehaussement de la plage infarcie.
Causes
CausesiatrogènesTransplantation (3% des transplantations)Post-embolisation
Abord transjugulaireTIPS
Troubles de la coagulationSAPL
Vascularites
Infections
HELLP syndrome
Traumatisme
Smith GS , Hepatic infarction secondary to arterial insufficiency in native livers : CT findings in 10 patients, Radiology 1998;208(1):223-9
Federle MP et al, CT of the acute (emergency) abdomen, Eur Radiol 2005,15:100-4 Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesINFARCTUS
Tumorectomie segment III
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesTHROMBOSE , Embolie ,
Dissection ,ARTERE HEPATIQUE
Infarctus rare (double afférence vasculaire)
Thrombose A. hépatique sur dysplasie fibromusculaire Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes OBSTRUCTION ARTERE HEPATIQUE : embolie, dissection, ligature, plaie sèche, thrombose Thrombose de l'artère hépatique commune sur anévrisme mycotique compliquant un abcès dentaire MALADIE DE RENDU-OSLER = TELANGIECTASIES HEMORRAGIQUES HEREDITAIRESMaladie génétique autosomique dominante
Rare 1/10000
Pénétrance variable
Tous les organes peuvent être touchés.
Buscarini E, Liver involvement in hereditary haemorrhagic telangiectasia or Rendu-Osler-Weber disease, Digestive and
Liver Disease 2005;37:635-45
Jim S, Liver involvement in hereditary haemorrhagic telangiectasia : CT and Clinical Findings do not correlate in
symptomatic patients, AJR 2006;187:399-405 Complications résultent des atteintes digestives, pulmonaires, ou hépato-biliaires : hémorragies ou hémodétournement secondaire aux fistules artério-veineuses. Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes MALADIE DE RENDU-OSLER = TELANGIECTASIES HEMORRAGIQUES HEREDITAIRES Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes MALADIE DE RENDU-OSLER = TELANGIECTASIES HEMORRAGIQUES HEREDITAIRESShunts
Artério-portes : opacification précoce réseau portal Artério-veineux sus hépatiques : opacification précoce des veines sus hépatiquesPorto veineux hépatiques.
Perfusion en mosaïque
Télangiectasies : dilatation vasculaire de qq mmPlages confluentes
Cholangite ischémique et biliomes
Nodules de régénération HNF-like
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes MALADIE DE RENDU-OSLER = TELANGIECTASIES HEMORRAGIQUES HEREDITAIRES Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes MALADIE DE RENDU-OSLER = TELANGIECTASIES HEMORRAGIQUES HEREDITAIRESCholangite ischémique
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes MALADIE DE RENDU-OSLER = TELANGIECTASIES HEMORRAGIQUES HEREDITAIRESTélangiectasies
Artère hépatique tortueuse
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes MALADIE DE RENDU-OSLER = TELANGIECTASIES HEMORRAGIQUES HEREDITAIRESEchographie ʹDoppler
Critères majeurs et mineurs
Critères majeurs :
Diamètre artère hépatique > 7 mm
Analyse des branches intra
hépatiquesCritères mineurs :
Vitesse systolique max > 110 cm/s
IR < 0,6
Vitesse max Tporte supérieur à 25
cm/sTortuosité artère hépatique
communeMoyens thérapeutiques :
Abstention
Traitement symptomatique,
Taitementmédical : antiangiogéniques
Embolisation des fistules
transplantation Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSHUNT ARTERIO-VEINEUX
Shunt artério-
veineux, Rendu Osler Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSHUNT ARTERIO-PORTESPhysiopathologie
vasculaire du foie (porte et artériel)Trans sinusoïdale
Trans vasal
Trans plexial péri biliaire
Les plexus péribiliaires sont alimentés par les dans les veines interlobulaires. Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSHUNT ARTERIO-PORTESETIOLOGIE
Traumatismes abdominaux, plaie pénétrante, iatrogène post-biopsie Tumeurs hépatiques bénignes : 25% des hémangiomes Tumeurs malignes : CHC +++, cholangiocarcinome, métastases Foies cirrhotiques : shunts périphériques, résultant de 2 mécanismes : péri-biliaire. Artérialisation de la vascularisation hépatique. Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes SHUNT ARTERIO-PORTESShunt artério-porte sur CHC63% de shunts associés au CHC
Envahissement tumoral endoportal.
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSHUNT ARTERIO-PORTES
Shunt artério-porte sur CHC
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSHUNT ARTERIO-PORTES
Rehaussement précoce des branches portales distales et du parenchyme hépatique.Homogénéisation au temps portal.
Foie cirrhotique :
Lésion < 10 mm
Périphérique en isosignalT1 et T2 sans lavage = trouble vasculaire dans 90% des casDD = CHC
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSHUNT ARTERIO-PORTES
CIRRHOSE VHC
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSHUNT ARTERIO-PORTES
Angiome segment VI
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSHUNT ARTERIO-PORTES
Angiome segment VI
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSHUNT ARTERIO-PORTES
Les tumeurs hépatiques hypervasculaires (hémangiomes, CHC, tumeur endocrine, tumeurs hépatocytaires bénignes) peuvent aussi entraîner des troubles de perfusion qui ne sont pas liés à la présence de shunt artério-porte mais simplement à la tumeur (hémodétournement ) Pas de rehaussement artériel des branches portales Rehaussement dès le temps artériel du parenchyme hépatique contigu à la tumeur.Hypertrophie de la branche artérielle.
difficulté pour différencier la tumeur du parenchyme surtout si lésion de petite taille. Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesANEVRISME ARTERIEL
RareCauses
Traumatismes (iatrogène ou après traumatisme fermé)Fibrodysplasie
Athérosclérose
Artérites infectieuses : mycotiques ++
Oudjit, Pathologies vasculaires non tumorales du foie, : radiologie et imagerie médicale : abdominale-digestive;33:515-50
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesANEVRISME ARTERIEL
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSHUNT ARTERIO-VEINEUX
Traumatisme (AVP). Faux anévrisme artériel avec shunt artério-veineux (VSH médiane). Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes SHUNT ARTERIO-VEINEUXTraumatisme (AVP). Faux anévrisme artériel avec shunt artério-veineux (VSH médiane). Définition : syndrome clinique qui correspond à une définition hémodynamique.Pression portale > 15 mmHg
Gradient de pression porto-cave > 5 mmHg
HTP cliniquement significative (conférence de consensus Braveno III)Gradient > 10 mmHg
HYPERTENSION PORTALE
De Franchis R et al, Updating consensus in portal hypertension : report of the Braveno III consensus workshop on definitions,
methodology and therapeutic strategies in portal hypertension, J Hepatol 2000;33:846-52. Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesCAUSES DES HTP
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesEchographie :
Shunts porto-caves
Inversion du flux : débute en intra hépatique (segment II et III)SMG et ascite non spécifiques
Orientation étiologique
TDM et IRM
Toutes les voies de dérivation sont
exploréesDépistage des complications
Pression hépatique bloquée = bon
reflet de la pression portale sauf si bloc pré sinusoïdal. avec mesure de la pression libre et bloquée. Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesEchoendoscopie
Dépiste mal les varices
oesophagiennesVarices gastriques
Fibrotest, fibroscan
la fibrose du foie sur son élasticitéOnde US + onde basse fréquence
pour un seuil à 0,45. Lebrec D, Hypertension portale : avancées et perspectives; Gastroentérologie clinique et biologique;2009. Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdes Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSIGNES HTPVOIES DE DERIVATIONS
Dérivation supérieure : gastrique
gaucheDérivation postérieure : spléno-
rénale directe et indirecteDérivation antérieure : para
ombilicaleDérivation inférieure : rectale.
Kyunghee, Varices in portal hypertension : evaluation with CT, Radiographics,1995:15:609-622 Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSIGNES HTPVOIES DE DERIVATIONS
Dilatation de la veine gastrique gauche, puis des veines oesophagienneset dérivation du système porte vers le système azygos. Kyunghee, Varices in portal hypertension : evaluation with CT, Radiographics,1995:15:609-622 Vascularisation hépatiqueArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSIGNES HTP
HTPVoies de dérivations porto-systémiques
Splénomégalie
Ascite
Artérialisation hépatique
Anévrisme du tronc porte
Complications
Encéphalopathie hépatique
Hémorragie digestive
Ito K, Imaging findings of unusual intra-and extrahepatic portosystemic collaterals, Clin Radiol. 2009;64:200-7.
Varices gastriques
Varices oesophagiennes et gastriques
Recanalisation de la veine ombilicale.
Veine ombilicale
Vascularisation hépatiqueArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSIGNES HTP
HTPTRAITEMENT
TIPS = Shunt porto-systémique intra hépatique par voie transjugulaire Stententre une veine sus hépatique et une branche porteIndications formelles
-PEC Choc hémorragique sur rupture de varices (résistant au ttt médical) -Tttpréventif récidive rupture de varices (Child B ou C) -PEC de l䇻hydrothorax réfractaireTraitement de la cause.
Parvinian A, Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the treatment of medically refractory ascites, Diagn Interv Radiol. 2014
Jan-Feb;20(1):58-64.
Vascularisation hépatiqueArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesSIGNES HTP
HTPTRAITEMENT TIPS
Résultats attendus en cas de TIPS perméable, sans sténose: -VSH: perméables -Tronc porte: flux hépatopète -Vitesse moyenne tronc porte = 25 ʹ40 cm/s -Vitesse moyenne TIPS > 50 cm/s -Vitesse maximale TIPS = 120 cm/sSurveillance échographique
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesOBSTRUCTION PORTALE
Pathologie la plus fréquente
Cirrhose hépatique
6 à 17% des patients développent une
thromboseThrombose liée au ralentissement du flux
portalFibrose péri-portale
Infection ou inflammation intra-abdominale
Iatrogénique
FIBRINO-CRUORIQUEBOURGEON TUMORAL ENDOVASCULAIRE
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesOBSTRUCTION PORTALEFIBRINO-CRUORIQUE
Causes
LocalesSystémiques
Cirrhose hépatique
6 à 17% des patients développent
une thromboseRalentissement du flux portal
Fibrose péri-portale
Congénitale :
Mutation facteur V
Mutation facteurII
Déficit protéine C ou S
Déficit en antithrombine III
Iatrogénie (chirurgie)Acquise :
Sdmyéloprolifératif
SAPLHémoglobinurie paroxystique nocturne
Augmentation F VIII
Hyperhomocystéinémie
Contraception orale
Grossesse
Infectionou inflammation intra abdominale
Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesOBSTRUCTION PORTALEBOURGEON TUMORAL ENDOPORTAL
CHC du dôme hépatique.
Extension tumorale endoportale.
Présence de vaisseaux artériels au sein du thrombus.Bourgeon tumoral vs thrombus cruorique: le signe
" Thread and streak sign » : ͻNéovascularisation du bourgeon, à différencier ͻExclusivement pour les tumeurs hypervasculaires (CHC et tumeurs neuro-endocrines) ͻLe signe le + spécifique pour affirmer la nature tumorale du bourgeon endoluminal ͻTemps précoceà 45 secondes indispensable Vascularisation hépatiqueHTPArtères Tronc porte V. sus hépatiquesSinusoïdesOBSTRUCTION PORTALE
BOURGEON TUMORAL ENDOPORTAL
Okuda K et al, Demonstration of growing casts of hepatocellular carcinoma in the portal vein by celiac angiography : the
thread and streak sign, Radiology 1975;117(2):303-9