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Entrée n°3 - Port de la Pointe Rouge - 13008 Marseille France Adresse postale : BP 157 - 13267 Marseille cedex 08

Tél. : +33 (0)4 96 14 09 40 - Télécopie : +33 (0)4 91 73 83 01 - info@inpp.org - http://www.inpp.org

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et d'intervention en milieu aquatique et hyperbare

DOSSIER DE DEMANDE DE CERTIFICATION HYPERBARE

FORMATION HYPERBARE PAR CENTRES AGREES

Secrétariat Certification Hyperbare

Contact : Nathalie Hypert : nhypert@inpp.org

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Secrétariat Certification Hyperbare

LISTE DES PIECES A FOURNIR A L'I.N.P.P

pour la délivrance du Certificat d'Aptitude à l'Hyperbarie et du Livret individuel ¦ Liste générale des stagiaires proposés (modèle joint). ¦ Fiche individuelle de renseignements (modèle joint). ¦ Attestation individuelle de succès au stage de formation hyperbare (modèle joint). ¦ Avis médical d'aptitude à l'hyperbarie en cours de validité.

¦ Demande de dérogation d'age (1) pour candidats âgés de plus de 40 ans (modèle joint)

¦ Trois photos d'identité couleurs récentes par candidat. ¦ Participation financière par stagiaire (délivrance du livret individuel de plongée)

72 euros + 6,56 euros de frais de port. Le paiement est réalisé après délivrance

du C.A.H et du livret individuel, et fait l'objet d'une facturation.

¦ Pour Classe II Mentions A et B :

- Brevet National de Secourisme (BNS) option ranimation ou - Attestation de Formation Complémentaire de Premier Secours avec matériels (AFCSAM). (1) - Dérogation à demander préalablement à la formation hyperbare. Entrée n°3 - Port de la Pointe Rouge - 13008 Marseille France Adresse postale : BP 157 - 13267 Marseille cedex 08

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FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS

NOM : ..................................................................................................................

Prénoms : .........................................................................................................

Date et lieu de naissance : ......................................................................................

Adresse : ............................................................................................................

Aptitude médicale à l'hyperbarie délivrée le : ................................. Par Médecin Agréé : ............................................ ...................

Pièces à joindre :

¦ Avis Médical d'Aptitude à l'hyperbarie

¦ Trois photos d'identité couleur

(format 30 mm x 40 mm, récentes, nom, prénom au verso, photocopies papier refusées) ¦ Chèque de 78,45 euros à l'ordre de l'I.N.P.P Date : ........................................... Signature de l'intéressé Nom et signature du représentant du Centre Agrée avec tampon du Centre Entrée n°3 - Port de la Pointe Rouge - 13008 Marseille France Adresse postale : BP 157 - 13267 Marseille cedex 08

Tél. : +33 (0)4 96 14 09 40 - Télécopie : +33 (0)4 91 73 83 01 - info@inpp.org - http://www.inpp.org

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ATTESTATION INDIVIDUELLE DE SUCCES

AU STAGE DE FORMATION HYPERBARE

Je soussigné, ......................................., Directeur du Centre.......................... .......

certifie sur l'honneur que :

Monsieur / Madame ..............................................................................................

a suivi avec succès un stage...........................Classe............... Mention .............

du ................... au .................... au sein du Centre ................................................

Fait à ...........................................Le ........................

Le Directeur du Centre

Avec Tampon du Centre

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AVIS MÉDICAL D'APTITUDE AUX INTERVENTIONS

EN MILIEU HYPERBARE

Le Docteur:......................................................................................................... soussigné,

certifie, après l'avoir examiné(e) et pris connaissance des examens complémentaires réalisés

conformément aux dispositions de l'arrêté du 28 Mars 1991 définissant les recommandations aux

médecins du travail chargés de la surveillance médicale des travailleurs intervenant en milieu

hyperbare, que :

M. - Mme - Mlle

Nom : .............................................Prénom : ...............................................................

Né(e) le : ........................................ A..........................................................................

Employé(e) par la société ...............................................................................................

Adresse de la société ....................................................................................................

NE PRÉSENTE PAS DE CONTRE-INDICATI0N MÉDICALE aux interventions en milieu hyperbare

........................................................ CLASSE : ....................... MENTION : .....................

Date limite de validité de cette décision: .................................... Fait à : ................................ le : ..........................................

Signature :

Cachet du médecin

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DEMANDE DE DEROGATION D'AGE

(Demande à adresser au Secrétariat Certification Hyperbare avant la formation hyperbare) OBJET : Demande de dérogation d'age pour postuler à la certification hyperbare

R E F : Décret n°90-277 du 28 Mars 1990 relatif à la protection des travailleurs intervenant

en milieu hyperbare - Titre II Article 4. P. J : - Avis médical d'aptitude à l'hyperbarie. - Fiche de renseignements

Monsieur le Directeur,

Conformément à l'article 4 du titre II du décret de référence fixant les conditions d'âge

pour postuler à la certification hyperbare, je sollicite une dérogation à ces dispositions pour accéder

au stage Classe ........... Mention......... , et vous adresse les pièces jointes indiquées ci-dessus.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée. Nom, prénoms du demandeur : ........................................................ Adresse et Téléphone : ...................................................................

Signature :

Entrée n°3 - Port de la Pointe Rouge - 13008 Marseille France Adresse postale : BP 157 - 13267 Marseille cedex 08

Tél. : +33 (0)4 96 14 09 40 - Télécopie : +33 (0)4 91 73 83 01 - info@inpp.org - http://www.inpp.org

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FORMATION HYPERBARE PAR CENTRES AGREES Listes des Stagiaires pour le classement hyperbare avec recollement des pièces à fournir à L'I.N.P.P

NOM - PRENOM

Fiche de

renseignements

Attestation

individuelle de réussite de stage

Fiche d'aptitude

médicale à l'hyperbarie (1)

BNS option

Ranimation ou

AFCPSAM (2)

3 photos

d'identité récentes

Dérogation d'age

pour candidats de + 40 ans (3)

Participation

financière

Proposition de

Classement

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