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DEMANDE D'IMMATRICULATION
Direction des Affiliés
Réf. : 321-1-06 : Ϣϗέ ϊΟήϣA remplir en lettres capitales
Réservé à la CNSS
PhotoNom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| :ϲϠΎόϟ Ϣγϻ
Prénom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| ϲμΨθϟ Ϣγϻ :
N° CIN : |___|___|___|___|___|___|___|___| : ΔϴϨσϮϟ ΔϗΎτΒϟ Ϣϗέ Date de naissance : |___|___|___|___|___|___|___|___|ΩΎϳΩίϻ ΦϳέΎΗ :
Sexe* : M ήϛΫ F βϨΠϟ: ϰΜϧ Nationalité : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|ΔϴδϨΠϟ :
|___|___|___|___|___| ___|___|___|___|N° d'immatriculation έϗ˰ Ϟ˰˰ϴ˰˰Π˰δ˰Θ˰˰ϟ Ϣ
AGENCE ΔϟΎϛϮϟ
Identification bancaire ϲ˰˰Ϝ˰˰Ϩ˰˰Β˰˰ϟ ϒϳή˰˰ό˰Θ˰˰ϟ
Agence banque : |____|____|____
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ΔϴϜϨΒϟ ΔϟΎϛϮϟ
Numéro d'immatriculation ( remplir la (les) cases concernées selon le cas) |___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___| ___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Je soussigné, déclare ne pas avoir été déjà immatriculé à la caisseNationale de Sécurité Sociale (CNSS)
Fait à : ............................. ˰˰˰Α: Le : .................................:ϲϓ
Signature du salarié(e) (Γ)˯Ύ˰π˰ϣ· ήϴΟϷReçu le : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Visa et cachet de l'Agence
Transmis à la DMG le :
|___|___|___|___|___|___|___|___|Numéro d'affiliation : |____|____|____|____|____|____|____| Ϣ˰˰ϗέ ρήΨϧϻ:
ont été prélevées à partir du : |____|____|____|____|____|____|____|____| Ϧ˰˰ϣ ˯Ϊ˰˰Θ˰˰Α Ζ˰˰ό˰τ˰˰Θ˰˰ϗ Ϊ˰˰ϗ:
Fait à : ............................. ˰˰˰Α: Le : .................................:ϲϓ