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DEMANDE DE
RATTACHEMENT DES
ENFANTS A L'UN OU
AUX DEUX PARENTS
ASSURÉS
Service a?liation
Pour tout renseignement, contacter le
service a?liation : aliation@cavimac .frImprimés ac
cessibles sur notre site www.cavimac.fr Identi?cation des parents demandant le rattachementÀ RETOURNER AU SERVICE AFFILIATION VEUILLEZ VOUS REPORTER À LA NOTICE AVANT DE COMPLÉTER LE FORMULAIRE
Service affiliation
Date de mise à jour :
201AFF - 009
MmeM. (cocher la mention utile)
Numéro de sécurité socialeCivilité
Adresse :
Code postal
Commune
Lien de parenté
Nom et adresse de l'organisme d'assurance maladie réglant les prestationsNom de naissanceNom d'usage (s'il y a lieu)
Prénom(s)
Parent 1
MmeM. (cocher la mention utile)
Numéro de sécurité socialeCivilité
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Commune
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Nom et adresse de l'organisme d'assurance maladie réglant les prestationsNom de naissanceNom d'usage (s'il y a lieu)
Prénom(s)
Parent 2Le Tryalis - 9 rue de Rosny 93100 MONTREUILwww.cavimac.frPage 1/2
Le Tryalis - 9 rue de Rosny 93100 MONTREUILwww.cavimac.fr Signature(s) du ou des parent(s) demandant le rattachementFait à :
, leDEMANDE DE
RATTACHEMENT DES
ENFANTS A L'UN OU
AUX DEUX PARENTS
ASSURÉS
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Pour tout renseignement, contacter le
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cessibles sur notre site www.cavimac.frAFF - 009
Je demande / nous demandons que l'enfant (ou les enfants) désigné(s) ci-dessus soi(en)t rattaché(s) (cochez la case correspondant à votre choix)
au parent désigné ci-dessus aux deux parents désignés ci-dessusChoix du parent qui sera destinataire des courriers de l'assurance maladie concernant l'enfant (ou les enfants) mineur(s) :