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Portfolio FOCUS - ADULTE
PARTIE
AÀ FAIRE REMPLIR PAR
DÉMARCHE
d'une Ġǀaluation pour un retard ou un trouble du langage, un retard ou un trouble d'apprentissage
Vous pouvez utiliser ce document sans consulter un professionnel de la Clinique FOCUS. Il vous suffit de
Si, et SEULEMENT si, un professionnel de la Clinique FOCUS vous a spécifiquement demandé de remplir
ce document, vous pouvez lui faire parvenir en un seul envoi le document complété en spécifiant à qui
s'adr esse celui-ci. Veuillez utiliser l'adresse courriel avec laquelle vous avez été contacté. Vous pouvez aussi lui faire parvenir par télécopieur, par courrier postal ou en personne. Les professionnels de la Clinique FOCUS ne feront AUCUNE analyse de documents reçus concernant un reçus seront détruits sans autre avis. ' : NOM du PROFESSIONNEL : ______________________________________________________ Motif(s) de consultation, attente(s) et priorités de la personne pour laquelle la démarche de consultation a lieu (Optionnel) La personne est référée par : _______________________________cliniquefocus.com / attentiondeficit-info.com Développé par Clinique FOCUS sous la coordination de Dre Annick Vincent,
révision maŝ 2020Droits réservés. Autorisation de reproduction pour usage non commercial seulement. Portfolio FOCUS - Adulte p. 2 INFORMATIONS DÉMOGRAPHIQUES
PERSONNE POUR LAQUELLE LA DÉMARCHE DE CONSULTATION A LIEUPrénom
: ___________________________ Nom : ______________ ____________________Date de naissance (jj/mm/année) : ___ /___ /_____ Âge actuel : _________ Sexe : H
F Langue(s) parlée(s) : ... Français ... Autre(s) : _________________________ Coordonnées téléphoniques de jour
: ( ___ ) ____- _______ Courriel ____________________________ Proche(s) ayant participĠ ă la cueillette d'information : Ami Autre : ___________________
Nom : __________________________________ cellulaire : ( ___ ) ____- _______Ami Autre : ___________________
Nom : __________________________________ cellulaire : ( ___ ) ____- _______ Ami Autre : ___________________
Nom : __________________________________ Mère Père Conjoint(e)Prénom : ___________________________
Emploi : ___________________________
Téléphone
: domicile ( ___ ) ____- _______Mère Père Conjoint(e)
Prénom : ___________________________
Emploi : ___________________________
Téléphone
: domicile (___ ) ____- _______Mère Père Conjoint(e)
Prénom : ___________________________
Emploi : ___________________________
Téléphone
: domicile ( ___ ) ____- _______ cellulaire : ( ___ ) ____- _______ Anglaiscliniquefocus.com / attentiondeficit-info.com Développé par Clinique FOCUS sous la coordination de Dre Annick Vincent,
révision maŝ 2020Droits réservés. Autorisation de reproduction pour usage non commercial seulement. Portfolio FOCUS - Adulte p. 3 CONTEXTE ʹ MILIEU FAMILIAL
Cocher tout ce qui correspond à la situation
... Est célibataire ... A un (une) petit (e) ami (e) ... Est en couple * ... Est séparé(e) / divorcé(e) ... Est veuf (veuve) ... Habite seul (e) ou avec des co-locataires ... Habite avec son (sa) partenaire de vie... Habite avec un ou ses deux parents Conjoint (e) : Prénom : __________________________ Nom : ________________________________
Aucun enfant
A un ou des enfants
Préciser prénom, nom, sexe et date de naissance du ou des enfants : Famille nucléaire/traditionnelle (Parents ensembles, vivant avec enfant(s) sous le même toit)Parents séparés Date de la séparation (jj/mm/année) : ___ /___ /_____ ... Vit ou a vécu en alternance chez sa mère et son père
... Vit ou a vécu exclusivement avec un de ses parents ... Mère ... Père ... Famille recomposée côté maternel Pays d'origine : _________________________ Âge ă l'adoption : ____________Détails
: _____________________________________________________________ ... Autre situation ___________________________________________________________ FRATRIE
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révision maŝ 2020Droits réservés. Autorisation de reproduction pour usage non commercial seulement. Portfolio FOCUS - Adulte p. 4 STRESSEURS
Cocher ici si vous ou des proches avez vécu des événements particuliers dans les dernières années tels que : DétailsConflits entre les parents / Séparation
Recomposition familiale
Situation financière difficile
Déménagement
Maladie ou décès d'un proche
Abus / violence / négligence
Autre situation de stress importante à mentionner _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________cliniquefocus.com / attentiondeficit-info.com Développé par Clinique FOCUS sous la coordination de Dre Annick Vincent,
révision maŝ 2020Droits réservés. Autorisation de reproduction pour usage non commercial seulement. Portfolio FOCUS - Adulte p. 5 ÉCOLE
ACTUELLEMENT AUX ÉTUDES tablissement d'enseignement͗ ____ __________________________________________________ Programme et niveau scolaire: ____ __________________________________________________ Si pertinent : Personne ressource Prénom : _______________________ Nom :_____________________________ Cette personne est informée de votre démarche de consultation ... Oui ... NonAucun À venir Disponible mais non utilisé En place : Plus de temps pour les examens Local à part Logiciels d'aide Autre(s) : _________________________________________________ A TERMINÉ SA SCOLARITÉ Niǀeau d'Ġtudes atteint͗
Primaire Secondaire DEP Collégial ou CEGEP Baccalauréat Études post-graduées Autre : ___________________________ Diplôme(s) obtenu(s): : __________________________________________________________ Cocher tout ce qui correspond à votre situation actuelle ou passée en lien avec l'
école: ... A ou a déjà eu une feuille de route pour améliorer son comportementA ou a dĠjă eu un plan d'interǀention
A déjà été suspendu
Vit ou a dĠjă ǀĠcu de l'intimidation
A ou a déjà été intimidateur
A de la difficultĠ ă s'entendre aǀec les autres Fait ou a déjà fait des crises nécessitant une intervention particulièrecliniquefocus.com / attentiondeficit-info.com Développé par Clinique FOCUS sous la coordination de Dre Annick Vincent,
révision maŝ 2020Droits réservés. Autorisation de reproduction pour usage non commercial seulement. Portfolio FOCUS - Adulte p. 6 EMPLOI Aucun emploi Emploi étudiant / temps partiel Emploi temps plein Arrêt de travail en cours (préciser raison : ____________________________________ )
Type d'emploi : __________________________________________________________________FONCTIONNEMENT ACTUEL GLOBAL
Comment qualifieriez-vous votre fonctionnement en général, à la maison ? Bien la plupart du temps Parfois difficile, parfois bien