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Annexe 1

NB : Pour les cas d"arrêts maladie (maladie ordinaire, grossesse et couches pathologiques, congé de maternité, congé de paternité), 1 exemplaire de

l"arrêt de travail est conservé par l"IEN et autres exemplaire est transmis à la DSDEN (DIMOPE 4 pour les titulaires et DIMOPE 6 pour les stagiaires)

Formulaire unique de demande

d"autorisation d"absence ou de congé Titulaire Stagiaire Vacataire Imprimé à adresser par la voie hiérarchique Demande présentée par (à remplir par l"enseignant)

Nom : .................................................................. Prénom : ..................................................................

Nom de naissance : ..............................................

Courriel Éducation nationale (prenom.nom@ac-creteil.fr) : ............................................................@ac-creteil.fr

Nom de l"école : ........................................................ Commune : ....................................................

Circonscription de : ...................................................... Téléphone : ....................................................

Nature et durée (à remplir par l"enseignant) Congé (joindre un arrêt de travail ou un certificat médical) [ ] Maladie ordinaire [ ] Grossesse pathologique (14 j) [ ] Congé de maternité [ ] Couches pathologiques (28 j) [ ] Congé de paternité (11 j) [ ] Accident de service [ ] Autres (préciser) du .................................au ................................... Nb : la pièce justificative doit parvenir dans les 48h auprès de l"IEN Autorisation d"absence (joindre un courrier et un justificatif) Matin Après-midi Journée Date de l"absence : ........................................ Nb : la demande doit parvenir à l"IEN avant la date de l"absence

Date et signature de l"enseignant :

Le ___/ ___/ ______

Décision de l"IEN (pour les autorisations d"absence)

Jours d"absences déjà

autorisées : Accord Refus Régularisation Demande de retenue sur traitement Transmission à la DSDEN. pour décision

Motivation :

Modalité de remplacement :

Date et signature de l"IEN : .............................................................quotesdbs_dbs3.pdfusesText_6