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comme travailleur à temps partiel avec maintien des droits) introduire le formulaire 'C131A-TRAVAILLEUR' auprès de votre organisme de paiement

FORMULAIRE C131A-TRAVAILLEUR Cette page vous est destinée, ne la joignez pas à votre demande Demande d'allocation de garantie de revenus ou du

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comme travailleur à temps partiel avec maintien des droits) introduire le formulaire 'C131A-TRAVAILLEUR' auprès de votre organisme de paiement

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OFFICE NATIONAL DE L'EMPLOI

CERTIFICAT DE CHOMAGE POUR LES HEURES D'INACTIVITE

(à introduire par le travailleur auprès de son organisme de paiement, au début d'une occupation

comme travailleur à temps partiel avec maintien des droits) O.P. cachet dateur A COMPLETER PAR L'ORGANISME DE PAIEMENT 1

ère

demande D.J.I. C.C. ...................................... cachet dateur B.C.

Si, au début d'une occupation à temps partiel, vous souhaitez comme travailleur ou enseignant demander le statut de travailleur à temps partiel avec maintien des droits,

vous complétez ce formulaire. Vous demandez à votre employeur de compléter le formulaire 'C131A-

EMPLOYEUR' ou 'C131A-ENSEIGNEMENT-EMPLOYEUR'.

Vous introduisez les formulaires 'C131A-

TRAVAILLEUR', 'C131A-EMPLOYEUR' (ou 'C131A-ENSEIGNEMENT-EMPLOYEUR') auprès de votre organisme de paiement (syndicat ou

Caisse Auxiliaire de Paiement des Allocations de Chômage). L'employeur peut remplacer le formulaire 'C131A-

EMPLOYEUR ou 'C131A-ENSEIGNEMENT-EMPLOYEUR par

une déclaration électronique. Dans ce cas, vous devez seulement introduire le formulaire 'C131A-

TRAVAILLEUR' auprès de votre organisme de paiement. A COMPLETER PAR LE TRAVAILLEUR NISS numéro d'identification sécurité sociale NOM et prénom (numéro dans le coin supérieur droit de votre carte SIS)

Selon votre situation, vous cochez la partie A ou la partie B et vous cochez une des trois possibilités.

Je demande l'allocation de garantie de revenus pour les heures pour lesquelles je ne suis pas occupé.

Je travaille depuis moins de 2 mois dans l'occupation à temps partiel mentionnée sur le C131A-EMPLOYEUR (ou C131A-ENSEIGNEMENT-EMPLOYEUR) ou

dans la déclaration électronique mentionnée ci-dessus.

Je demande l'allocation de garantie de revenus à partir du .........................................................

Je travaille depuis plus de 2 mois dans l'occupation à temps partiel mentionnée sur le C131A-EMPLOYEUR (ou C131A-ENSEIGNEMENT-EMPLOYEUR) ou dans

la déclaration électronique mentionnée ci-dessus et j'ai déjà obtenu le statut de travailleur à temps partiel avec maintien des droits pour cette occupation.

Je demande l'allocation de garantie de revenus à partir du ......................................................... Je travaille depuis plus de 2 mois dans l'occupation à temps partiel mentionnée sur le C131A-EMPLOYEUR (ou C131A-ENSEIGNEMENT-EMPLOYEUR) ou dans

la déclaration électronique mentionnée ci-dessus et je n'ai pas encore demandé le statut de travailleur à temps partiel avec maintien des droits ou

l'allocation de garantie de revenus pour cette occupation.

Je souhaite régulariser ma situation. Je demande l'allocation de garantie de revenus à partir du ......................................................... ou à partir de la date

à laquelle le bureau du chômage aura reçu ma demande si cette date est postérieure à celle que j'ai indiquée.

Je sais que l'allocation de garantie de revenus ne m'est octroyée que pour autant que je reste inscrit comme demandeur d'emploi, que je reste disponible

pour des heures complémentaires et pour un emploi à temps plein et pour autant que j'aie introduit une demande afin d'obtenir un emploi à temps plein

auprès de mon employeur en application de l'article 4 de la CCT n° 35.

A COMPLETER OBLIGATOIREMENT PAR LE FOREM, ACTIRIS, LE VDAB OU L'ADG SI VOUS DEMANDEZ L'ALLOCATION DE GARANTIE DE REVENUS

Si vous bénéficiez de la dispense pour chômeur âgé, vous ne devez pas déclarer votre occupation à temps partiel auprès du service de l'emploi.

Le soussigné déclare que le travailleur précité a déclaré son occupation à temps partiel le ........................................

et reste inscrit ou est inscrit comme demandeur d'emploi pour un emploi à temps plein. date signature du placeur cachet

Je m'engage à demander à mon employeur l'augmentation de la durée du travail prévue dans mon contrat, si au cours de la période de référence, la durée

hebdomadaire moyenne de travail a été supérieure d'au moins une heure à la durée de travail prévue dans le contrat de travail.

B. Je demande uniquement le statut de travailleur à temps partiel avec maintien des droits et pas l'allocation de garantie de revenus.

Je travaille depuis moins de 2 mois dans l'occupation à temps partiel mentionnée sur le C131A-EMPLOYEUR (ou C131A-ENSEIGNEMENT

-EMPLOYEUR) ou dans la déclaration électronique mentionnée ci-dessus.

Je souhaite obtenir le statut de travailleur à temps partiel avec maintien des droits à partir du ..............................................................

Je travaille depuis plus de 2 mois dans l'occupation à temps partiel mentionnée sur le C131A-EMPLOYEUR (ou C131A-ENSEIGNEMENT-EMPLOYEUR) ou dans

la déclaration électronique mentionnée ci-dessus et j'ai déjà obtenu l'allocation de garantie de revenus pour cette occupation.

Je renonce à cette allocation et je souhaite conserver uniquement le statut de travailleur à temps partiel avec maintien des droits à partir du ..............................

Je travaille depuis plus de 2 mois dans l'occupation à temps partiel mentionnée sur le C131A-EMPLOYEUR (ou C131A-ENSEIGNEMENT-EMPLOYEUR) ou dans

la déclaration électronique mentionnée ci-dessus et je n'ai pas encore demandé le statut de travailleur à temps partiel avec maintien des droits ni

l'allocation de garantie de revenus pour cette occupation.

Je souhaite régulariser ma situation. Je demande le statut de travailleur à temps partiel avec maintien des droits à partir du ......................................... ou

à partir de la date à laquelle le bureau du chômage aura reçu ma demande si cette date est postérieure à celle que j'ai indiquée.

Cela signifie qu'en cas de désengagement, je serai assimilé à un travailleur à temps plein.

Je ne dois pas être inscrit comme demandeur d'emploi, ni être disponible pour un emploi à temps plein. Je ne dois pas être en possession d'une carte de

contrôle pendant mon occupation à temps partiel, sauf pour le mois au cours duquel mon emploi a débuté si j'étais chômeur indemnisé au début de ce mois.

J'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et complète. date signature du travailleur

Vos déclarations sont traitées et conservées dans des fichiers informatiques. Vous trouverez de plus amples informations concernant la protection de ces données dans la

brochure ONEM relative à la protection de la vie privée. Pour info "assurance chômage", voir également www.onem.be.

13.08.2008/839.10.812 1/1

FORMULAIRE C131A-TRAVAILLEUR

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