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Pensez à conserver vos titres de transport et factures d'hôtel qui devront obligatoirement être joints à l'état de frais de déplacement (au verso du présent 

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d'imputation de la dépense ORDRE DE MISSION 99 avenue Jean Baptiste Clément 93430 Villetaneuse * Conformément à l'art 9 du décret du 3 juillet 2006 , 

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5 août 2019 · Si ordre de mission sans frais indiquer l'organisme qui finance Si vous n'avez pas encore effectué de mission, prière de remplir le formulaire ci- 

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Ce formulaire est à remplir par le missionnaire et à transmettre au gestionnaire de l'unité/service pour établissement de l'ordre de mission Unité/service en charge 

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Transport : Organisme CNRS - Séjour : Organisme CNRS MISSION FORFAITAIRE Montant Demande d'avance } Droit d'inscription } Joindre le formulaire

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ATTENTION : ce formulaire (générant un code) doit être rempli avant de remettre l'ordre de mission au secrétariat de l'unité] 4 - Disposer d'un Visa

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période de temps, une seule demande d'ordre de mission occasionnelle est le formulaire qui est mis à disposition pour les missions multi-déplacements

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Version du 16 décembre 2016 Page 1 sur 4

Ce formulaire est à remplir par le missionnaire

Unité/service en charge de la mission Ź

Civilité Ź Nom Ź Prénom Ź A compléter en cas de 1ère demande ou changement de situation : Date de naissance Ź N° sécu. sociale Ź

Nationalité Ź

(Si double nationalité, préciser)

Lieu de naissance Ź

Adresse domicile Ź

Portable personnelŹ Portable professionnelŹ

Mel personnelŹ

Mel professionnelŹ

Grade CNRS Ź CNRS Ź

Autre (préciser la qualité. Ex : maître de conf., doctorant, post- (préciser le code Labintel/Reseda) Ź unité Ź Iy

Délégation de rattachement Ź

LA MISSION

Destination Ź

pays/sites/zones/villeŹ

Lieu de départŹ Lieu de retour Ź

Date de départŹ Date de retour Ź

Heure de départŹ Heure de retourŹ

Objet détaillé du déplacement Ex Ź

Version du 16 décembre 2016 Page 2 sur 4

Si coopération internationale, préciser le type : LIA, GDR Ź

Rappel

L ces résidences.

Points de vigilance

- pour toute mission prévue à l'étranger (pays à risque ou non), chaque agent doit obligatoirement compléter, avant son

départ, la déclaration de sa mission faite par le CNRS dans l'application SAME (Suivi des Agents en Mission à l'Etranger).

- pour toute mission prévue dans un pays à risques, adresser la demande de mission, accompagnée d'une

copie de l'ordre de mission avec ou sans frais non signé, à l'adresse suivante : FSD.missions@cnrs.fr .

- en cas de séjour privé dans Agate.

LA PRISE EN CHARGE

Prise en charge en totalité par le CNRS

Si prise en charge par une autre unité, préciser Ź

Sans frais pour le CNRS Ź

Préciser l'organisme prenant en charge la totalité des frais

Prise en charge partielle par le CNRS Ź

Préciser la nature des frais pris en charge par le CNRS et l'organisme prenant en charge les autres frais

: montant Ź

Financement par un projet ou un contrat Ź

MOYENS DE TRANSPORT

Rappel

- Le qui autorise la mission - Recours obligatoire au marché national de transport conclu par le CNRS (sauf pour les TER) Transport en commun Ź Bus, métro, tram, RER Train

Carte abonnement Ź oui non

Nature de la carte et date de validité Ź

Avion - Si payé par un tiers, préciser la compagnie + n° vol + horaires

Autres Ź taxi/navette

Point de vigilance

, est appréciée et accordée par la que ce mode de

transport apparaît le mieux adapté au déplacement et est compatible avec le budget dont elle dispose.

véhicule de location parking péage carburant

Rappel

En France métropolitaine, location obligatoire via le marché national de transport conclu par le CNRS.

Version du 16 décembre 2016 Page 3 sur 4

Point de vigilance

Les agents transportés doivent être identifiés véhicule personnel du service Joindre obligatoirement une fois par an et en cas de changement de situation, la copie des documents suivants :

Πde tous les

Πpermis de conduire valide

parking péage kilomètres à parcourir Ź

Rappel

Le déplacement effese rendre de sa résidence personnelle à son lieu de travail ne donne lieu à aucun remboursement (Décret 2006-781 du 3 juillet 2006, art. 9)

Point de vigilance

Les agents transportés doivent être identifiés ssion véhicule administratif Transmettre, une fois par an, la copie du permis de conduire valide. parking péage carburant (carte carburant)

Point de vigilance

Les agents transportés doivent être identifiés Mode de pré-réservation auprès du titulaire du marché Ź on line off line et le no de proposition retenue (devis) Ź

HEBERGEMENT

Rappels

- En France métropolitaine, cas général : conclu par le CNRS. Joindre

établie par le prestat

demandées.

Point de vigilance

Attention aux dispositions particulières prévues pour les pays à risques (pour connaître les hôtels sécurisés, se renseigner

auprès de la Dirsu).

Hôtel Ź Oui Non

étranger, préciser Ź

Autre (préciser ) Ź

Nombre de nuitées Ź

Mode de pré-réservation auprès du titulaire du marché Ź on line off line réciser le tarif Ź et le no de proposition retenue (devis) Ź

Version du 16 décembre 2016 Page 4 sur 4

REPAS Nombre de repasŹ restaurant administratifŹ

Rappels

- Le délai de cette demande est d. - Elle est - Les versements en espèces sont limités à . Non

Oui, préciser :

Absence de carte affaire (corporate)

Modalités de la mission incompatibles .

Au vu de ces éléments, le coût de la mission est estimé à Ź

Date et signature d

Date et visa du(des) responsable(s), le cas échéant

Date et signature d

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