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Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d'assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle préalable, indiquez la date de la demande :

Feuille de Soins Maladie Direction de La feuille de soins doit être accompagnée de toutes les Reference de l'attestation d'ouverture de dots formulaire

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Pour vous aider à renseigner cette feuille de soins, vous êtes invité(e) à vous référer RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES SOINS (s'il ne s'agit pas de maladie) les éléments doivent être renseignés pour le bon traitement de votre demande 01 64 71 70 00 depuis la France ou +33 1 64 14 62 62 depuis l' étranger

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Convention générale de sécurité sociale du 9 juillet 1965 entre la France et le Maroc, en- franco-marocain du 13 décembre 1973 relatif aux soins de santé ( entré en vigueur décès (survivants), maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et plies ou lorsque l'assuré demande la liquidation de ses droits qu'il avait

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(Soins de santé au préretraité, au demandeur ou au titulaire de pension ou de rente et à ses le formulaire a été établi à la demande de celle-ci, faite au moyen du formulaire SE 350-22 en France : la caisse primaire d'assurance maladie ;

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IV- Formalités à remplir par le prestataire de soins pour l'obtention du code INPE Feuilles de soins Le formulaire de demande du code INPE par les professionnels de créés est faxée par l'ANAM à la CNOPS, à la CNSS et à l' ordre Adresse: Agence Nationale de l'Assurance Maladie, 26, Avenue de France Agdal

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J J J J J J M M M

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M M MM M M MA A A A A A AA A A A A

A AA A

numéro d"immatriculation A T/MP numéro autre oudate actescodes desactesmontant deshonorairesfacturés dépass. frais de déplacement

MONTANT TOTALen euros (1+2+3)

l"assuré(e) n"a pas payé la part obligatoirel"assuré(e) n"a pas payé la part complémentaire

signature de l"assuré(e)I.K. CNPSY VNPSY nbre montant autres actes(K, CsC, P...)éléments de tarificationCCAM o N feuille de soins - médecin numéro d"immatriculation activités dates des I.D. M.D. Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des a

ctes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d"assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôl

e. d"assurance maladie.

PAIEMENT

Art. R. 161-40 et suivants du Code de la sécuritésociale Art. L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victi mes de la guerre date nom et prénom ASSURE(E) (à remplir si la personne recevant les soins n"est pas l"assuré(e)) nom et prénom (à remplir par le médecin) code de l"organismede rattachementen cas de dispense d"avance des frais

MALADIE

action de prévention

MATERNITE

ACTES EFFECTUES

impossibilité de signer acciden t causé par un tiers : non En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obte nir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organismeurgence hors résidence habituelle (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu)) oui C, CS V, VS date de naissance médecin traitant remplacé date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement si vous êtes le nouveau médecin traitant cochez cette case accès direct spécifique (la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le m

édecin)

acte conforme au protocole ALD accès hors coordination (s"il ne l"est pas, coche z une cas e de la ligne suivante) signature du médecin ayant effectué l"acte ou les actes

12541*02

S 3110j

nom et prénom du médecin : si le patient est envoyé par le médecin traitant, complétez la ligne ci-dessous IDENTIFICATION DU MEDECIN IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE dispositif de coordination de soins réseau de santé

PERSONNE RECEVANT LES SOINS ET ASSURE(E)

PERSONNE RECEVANT LES SOINS

ADRESSE DE L"ASSURE(E)

CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES SOINS

J J M M A AA Anuméro de facture

J J M M A AA A(si les actes sont soumis à la formalité de l" préalable, indiquez la date de la demande : )

nom et prénom

MEDECIN REMPLACANT

FS identifiant

SOINS dispensés au titre de l"art. L. 115 (si exonération du ticket modérateur, cochez une case de la ligne suivante)

date (cf. la notice au verso : § précédé de "*"

M 01-201

accord (facultatif) et les recommandations importantes) 1 Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est pas sible de pénalités financières, d"amende et/ou d"emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, arti cles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale). (nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s "il y a lieu)) quelques conseils pour remplir votre feuille de soins o N

?changement d"organisme d"assurance maladie: prenez contact avec votre nouvel organisme d"assurance maladie pour le transfert

ou (si celui-ci ne vous a pas été communiqué), La première information à donner concerne la personne recevant les soins et l"assuré(e): l"attestation papier qui l"accompagne, y compris le code de l"organisme de rattachement.

si vous êtes la personne recevant les soins mais pas l"assuré(e), écrivez :si vous êtes la personne recevant les soins et aussi l"assuré(e), inscrivez seulement :

- votre numéro d"immatriculation,

- votre date de naissance,- Si vous ne payez pas votre médecin, celui-ci remplit l"ensemble de cette rubrique, sur présentation de vot

re carte Vitale ou de

Toutes les autres rubriques de la feuille de soins sont à remplir par votre médecin, y compris le numéro de facture

- votre numéro d"immatriculation (il est indiqué sur votre carte Vitale et sur l"attestation papier q

ui l"accompagne),

- le nom et le prénom de l"assuré(e) auquel (à laquelle) vous êtes rattaché(e) et son numéro d"immatriculation,

?complétez enfin cette rubrique en indiquant l"adresse de l"assuré(e). ?Si l"acte qu"il effectue est en rapport avec l"affection de longue duré e (ALD), il doit le préciser dans la case prévue à cet effet. ?Si vos soins sont liés à un accident causé par une personne aut re que vous-même, précisez-le lui ainsi que la date de cet accident. ?Si vos soins sont à un accident du travail, ou à une maladie professionnelle, pré sentez à votre médecin la feuille d"accident du travail/maladie professionnelle qui vous a été remise par votre employeur ou par votre organisme d"assurance maladie. en cas de :

changement de compte bancaire, postal ou de caisse d"épargne: envoyez-lui votre nouveau relevé d"identité de compte,

de votre dossier afin de ne pas retarder le remboursement de vos soins et prestations. Votre ancien organisme d"assurance maladiePrévenez votre organisme d"assurance maladie à l"occasion d"un changement intervenant dans votre situation, comme, par exemple,

peut vous aider dans cette démarche.

N"oubliez pas de signer votre feuille de soins.Le bon remplissage de votre feuille de soins est la garantie de votre re

mboursement par l"assurance maladie.

Recommandations importantes :

?Si le médecin qui remplit la feuille de soins est votre nouveau mé decin traitant, il doit cocher la case prévue à cet effet. Dans ce cas, n"oubliez pas d"envoyer à votre caisse d"assurance maladie la no uvelle déclaration de choix du médecin traitant. ?Si le médecin qui remplit la feuille de soins n"est pas le médecin traitant que vous avez déclaré, il doit indiquer si l"acte est réalisé - en urgence, - par un médecin remplaçant votre médecin traitant en son absen ce, - en accès libre non coordonné, c"est-à-dire lorsque vous consu ltez directement un médecin qui n"est pas votre médecin traitant .- hors de votre résidence habituelle (par exemple lorsque vous êt es en congé), contenues dans votre carte Vitale ou sur l"attestation papier qui l"accompagne.

- Si vous payez votre médecin, celui-ci indique uniquement vos nom et prénom, selon vos indications,

ou en reprenant les informations

Les autres lignes de cette rubrique sont à compléter par vous même (le code de l"organisme de

dans ce cas) : Dans la négative, le médecin doit cocher l"une des cases permettan t de préciser si les soins sont réalisés : - par un médecin exerçant une spécialité à accès direc t (gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie) ou par un médecin ex

erçantCes renseignements, recueillis sous votre responsabilité, doivent obligatoirement figurer sur la feuille de soins car ils permettent

à l"assurance maladie de récupérer les frais relatifs à votr e accident auprès de l"assureur de la personne ayant causé cet acc ident. Si votre état de santé nécessite l"intervention de plusieurs m édecins, ces informations doivent également être reportées s ur la à la demande de celui-ci. Dans ce cas, il reporte sur la feuille de s oins le nom et le prénom de votre médecin traitant.

51070#02

S 3110

rattachement ne doit pas être indiqué feuille de soins par ces médecins.

Si vos soins sont dispensés au titre de l"article L. 115 du Code des pensions militaires d"invalidité et des victimes de guerre,

liés dans une consultation hospitalière de tabacologie, d"alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies (art. D 162-1-6, 6° du Code de la sécurité sociale),il doit le préciser dans la case prévue à cet effet. Si le médecin a coché la case "SOINS dispensés au titre de l "art. L. 115", la feuille de soins doit être adressée à l"organisme gestionnaire mentionné sur votre attestation de pensionné(e). qui est une zone facultative destinée à son usage. jquotesdbs_dbs18.pdfusesText_24

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