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YLKDI100F - 09.14 1/1

Prévoyance professionnelle

Demande d

'admission à l'assurance collective

Formulaire pour contrats existants

(pas de nouvelles affaires) Entreprise ______________________________________________ N o de contrat*__________________ N o d'assuré*_____________

Catégorie

Tous les employés Cadre ________________

Données pouvant être complétées par Allianz Suisse Vie

Personne à assurer

Nom ________________________________________ Prénom ______________________________________ Rue, n° ________________________________________ NPA, lieu ______________________________________ Date de naissance ________________________________ N° AVS ______________________________________

Numéro de téléphone _____________________________ Courriel ______________________________________ féminin masculin Activité professionnelle / Fonction_______________________

célibataire divorcé(e) 1 veuf/veuve 1 marié(e) depuis ________ ________________________ lié(e) par un partenariat enregistré depuis _____________ allemand français italien anglais

Début du

contrat de travail _______________________

Taux d'occupation ___________ %

Salaire annuel AVS prévu

CHF______________

La personne à assurer présente-elle des atteintes à la san té ayant des répercussions sur leur capacité de travail? L'AI a-t-elle réduit ou annulé la rente de la personne à assurer après le 31.12.2011, avec effet au 01.01.2012 ou ultérieurement? Début de l'assurance _____________________________ (à ne remplir que si différent du début du contrat de travail) (veuillez indiquer le salaire pour l'année civile complète même si le contrat de travail a commencé en cours d 'année) oui non si oui, nous demandons à la personne assurée de nous envoyer le questionnaire médical dûment complété signé ainsi que les éventuelles décisions de prestations des autres assureurs privés ou sociaux.

Vous trouverez le questionnaire ainsi

qu 'une notice sur la procédure de demande d'admission sur Internet: www.allianz.ch/lpp-documents oui non si oui, veuillez vous reporter aux informations complémentaires contenues dans notre notice "6e révision de l'AI» sur

Internet: www.allianz.ch/lpp-documents

Lieu e

t date Timbre / signature de l'employeur ou de la fondation _____________________ __________________________________________

Pour le transfert de l'avoir de libre passage, vous disposez, ainsi que la personne à assurer, du formulaire "Transfert des avoirs

de libre passage à la nouvelle caisse de pension», qui figure sur Internet, à l'adresse: www.allianz.ch/lpp-documents.

Sont applicables par analogie aussi bien pour une union conjugale que un partenariat enregistré. Allianz Suisse Société d'Assurances sur la Vie SA

quotesdbs_dbs9.pdfusesText_15

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