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Stiftung Auffangeinrichtung BVG Fondation institution supplétive LPP Fondazione istituto collettore LPP

Agence régionale de la Suisse romande

Passage Saint-François 12

Case postale 6183

1002 Lausanne

Tel. 021 340 63 33

Fax 021 340 63 34

CREDIT SUISSE ZURICH, BC 4835

BIC/SWIFT CRESCHZZ80A

IBAN CH40 0483 5175 6337 7100 0

Demande d'exemption de l'assuranceΏrisques de la prévoyance professionnelle obligatoire des personnes au chômage

Données personnells

Nouveau n° AVS : .................................................... Ancien n° AVS:: ....................................................

(13 chiffres) (11 chiffres)

Nom: ........................................................................................................................................

Prénom: ........................................................................................................................................

Sexe: M F Date de naissance: ............................

Rue, n°: ........................................................................................................................................

NPA: ........... Domicile: ..............................................................................................

Par la présente, je confirme être déjà affilié(e) facultativement pour les risques décès et invalidité auprès

d'une institution de prévoyance conformément à l'art. 47 LPP. Je demande l'exemption de l'assuranceΏ

risques de la prévoyance professionnelle obligatoire de personnes au chômage.

Je suis conscient(e) du fait que je ne bénéficie pas du droit au 50% financé par la Caisse de chômage. De

même, je prends acte qu'aucune participation financière à ma prévoyance professionnelle LPP actuelle

ne peut être adressée à la Caisse de chômage.

En tant que demandeur/demandeuse, j'autorise la Fondation institution supplétive LPP à prendre, en cas

de besoin, toutes les informations nécessaires auprès de mon institution de prévoyance. En cas de

résiliation de ma prévoyance actuelle, je m'engage à m'annoncer à la caisse de chômage dont je

dépends.

Lieu Date Signature

Annexes indispensables

Ώ Confirmation récente de la part de l'institution de prévoyance de la couverture de prévoyance selon l'art. 47 LPP

Ώ Copie de l'attestation de prévoyance valablequotesdbs_dbs2.pdfusesText_3

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