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Nom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Carnet

de santé

Généralités

1 Le carnet de santé est un document qui réunit tous les évènements qui concernent la santé de votre enfant depuis la naissance. Ceux-ci y sont inscrits avec votre accord.* Le carnet de santé constitue un lien entre les professionnels de santé soumis au secret professionnel qui interviennent pour la prévention et les soins.Vos observations seront utiles pour établir le dialogue avec eux. Le carnet de santé est un document confidentiel, les informations qui y figurent sont couvertes par le secret médical. Nul ne peut exiger la présentation de ce carnet.* Si vous confiez le carnet de santé à votre enfant ou à un tiers, faites-le dans une enveloppe fermée, portant la mention "secret médical». * Art L.2132-1du Code de Santé Publique (voir page 96).

Nom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénoms: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Carnet de santé

(en lettres capitales) (au complet dans l"ordre de l"Etat civil) (le mois doit être inscrit en toutes lettres) (commune et département. Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer l"arrondissement)

N°12593*01

Mise à jour du 01/01/2006

Ministère de la Santé

et des Solidarités 2

Mémento des numéros indispensables

Médecin, consultation de PMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SAMU : 15

Numéro d"urgence européen : 112

En cas de perte, la personne qui trouvera ce carnet est priée de le renvoyer à la dernière des adresses ci-dessous. Adresses successives (éventuellement numéro de téléphone)

Généralités

3

Espace destiné aux parents

Partie à remplir par un professionnel de santé Espace destiné à lenfant ou ladolescent

Table des matières

Généralités pages 1 à 3

Pathologies au long cours, allergies, antécédents familiaux pages 4 à 6

Période périnatale pages 7 à 16

Surveillance médicale pages 17 à 75

Courbes de croissance pages 76 à 81

Examens bucco-dentairespages82 à 83

Hospitalisations - Examens radiologiques - Produits sanguinspages 84 à 86 Vaccinations, maladies infectieuses pages 87 à 95 4 Diagnostic (à remplir par le médecin qui suit l"enfant):

Date du diagnostic

Nom du médecin, adresse, téléphone, e-mail : . . . . . .

Coordonnées de l"établissement de santé

(s"il y a lieu) : nom, adresse, e-mail, téléphone Coordonnées du médecin (ou service) à contacter en cas d"urgence: nom, adresse,téléphone jour mois an Diagnostic (à remplir par le médecin qui suit l"enfant):

Date du diagnostic

Nom du médecin, adresse, téléphone, e-mail : . . . . . .

Coordonnées de l"établissement de santé

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