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(1) Uniquement pour le Titre d'identité républicain
(2) Le "NOM D'USAGE" désigne le nom de l'époux(se), veuf(ve), nom de l'autre parent accolé au nom patronymique (nom de naissance).
Cette indication n'est pas à fournir dans le cas où le requérant désire que le document soit établi à son seul nom patronymique (nom de naissance).
(3) Les "PRÉNOMS" sont à inscrire dans l'ordre de l'état civil. (4) Cocher la case utile (5) Uniquement pour le Document de circulation(6) Signature du parent quand le demandeur n'a pas l'autorité parentale (DCEM). 1/1(Partie à remplir
par l'administration)Catégorie:
Documents présentés
et justificatifs: Photo d'identité timbre fiscal DCEM MINEUR BÉNÉFICIAIRE:NOM PATRONYMIQUE-----------------------------------------NOM D'USAGE (2):----------------------------
PRÉNOMS (3): ------------------------------
SEXE: M F NATIONALITÉ.: ----------------------- NÉ(E) LE : ........................... À:------------------------- DÉPT .. ....... PAYS ------------------------------DOMICILE .---------------------------------------- ----------------------------------------
CODE POSTAL: .--- -- COMMUNE: .---------------------Je soussigné, DEMANDEUR, déclare sur l'honneur: - exercer l'autorité parentale sur le mineur bénéficiaire en qualité de père, mère, tuteur (4) - avoir reçu mandat pour effectuer cette demande (4) (5)
NOM PATRONYMIQUE:---------------------------------------NOM D'USAGE (2) de l'époux (se) , de veuf (ve) , autre nom d'usage (4) -------------
PRÉNOMS (3) ---------------------------------------------- SEXE M F NATIONALITÉ---------------------------------- NÉ(E) LE .................. À --------------------------------------- DÉPT .. ........ PAYS----------------------------------------- DOMICILE .----------------------------------------------------- CODE POSTAL: ---.. COMMUNE ................................-- .PAYS---------- identité de l'autre parent, à remplir obligatoirement pour le TIR, (4) du parent résidant à l'étranger mandatant le demandeur, pour le DCEM (4): NOM PATRONYMIQUE ----------------------------------------------------
NOM D'USAGE (2) de l'époux (se) , de veuf (ve) , autre nom d'usage (4) -------------------------
PRÉNOMS (3) ---------------------------------------- SEXE M F NATIONALITÉ.- ------------------------- NÉ(E) LE ......................... À ----------------------------
DÉPT ... ......... PAYS ----------------------------- DOMICILE ------------------------------------------ CODE POSTAL: ..----- COMMUNE ................................... PAYS --------- certifie l'exactitude des déclarations ci-dessus. Date, Signature du demandeur Signature de l'autre parent (1) (6) Date Signature du bénéficiaireétranger mineur
demande d'un : titre d'identité républicain (TIR) document de circulation ( DCEM)Toute fausse déclaration est passible des peines d'emprisonnement et
d'amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau Code Pénal. À REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES ET À L'ENCRE NOIRE. RÉPUBLIQUE FRANÇAISEMINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR
_________________Décret n° 98-721 du 20 août 1998
Décret n° 99-179 du 10 mars 1999 ______________ PréfectureSous-Préfecture
Haut-commissariat (1)
NB: Le droit d'accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'exerce auprès de la préfecture, sous-préfecture ou du Haut-commissariat (1) de votre résidence, conformément aux textes en vigueur.N° 11203*02cerfa
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