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Demande d'abonnement PASS 4/17Uniquement par correspondance CARTE ABONNEMENT GINKO sans contact et rechargeable personnalisée avec nom, prénom et photo sécurisée : en cas de perte ou de vol, le contenu de la carte est reconstitué (sur présentation d'une carte d'identité et d'un paiement de 4 €)ABONNEMENT PASS 4/17 (de 4 ans à 17 ans) Voyages à volonté sur toutes les lignes bus&tram et trains Ter dans le Grand Besançon

MENSUEL

• 16 € pour le 1

er enfant • 11 € pour les enfants suivants*

ANNUEL

• 176 € pour le 1

er enfant • 120 € pour les enfants suivants* Valable 12 mois à partir de la date de démarrage de l'abonnement (ex : valable du 3 sept. 2017 au 2 sept. 2018) * uniquement avec achat simultané d'un abonnement plein tarif

PASS 4/17

annuel

5 1 mois gratuit

5 Tranquillité

pour l'année BUS &TRAM

Rentrée scolaire 2017A déjà

une carte d'abonne- ment Ginko

Mensuel NonNon

Ne renvoyez pas le formulaire, vous devez simplement recharger l'abonnement de septembre à partir du 20 août

2017 dans les points de vente Ginko

Annuel

Oui si paiement par chèque ou par prélèvement Oui si paiement par prélèvement - Autorisation de prélèvement complétée + RIB + copie pièce d'identité payeur - Copie pièce d'identité de l'enfant

Plusieurs enfants : copie livret de

famille page parents/page enfants

Abonnement annuel,

- si paiement en une fois, votre carte sera chargée de l'abonnement valable dès la 1

ère

validation - si paiement par prélèvement, indiquez la date de début d'abonnement souhaitée (voir formulaire au dos) Non si rechargement aux distributeurs automatiques (sauf tarif réduit) Duplicata : renvoyez ce dossier en joignant un chèque de 4 € + copie pièce d'identité

SITUATION

DE L'ENFANT

FORMULE

ABONNEMENTRENVOI

DOSSIER

DEMANDE

DE CARTE

JUSTIFICATIFS À FOURNIR

Nouvel

abonné Ginko (n'ayant jamais eu de carte Ginko)

Mensuel

Oui

Un enfant : copie pièce d'identité

de l'enfant

Plusieurs enfants : copie livret de

famille page parents/page enfants

Dans les 2 cas, photo d'identité

de(s) l'enfant(s) avec nom et prénom au dos

Si paiement par prélèvement :

autorisation de prélèvement complétée + RIB + copie pièce d'identité payeur

Abonnement mensuel,

vous devrez recharger l'abonnement de septembre à partir du 20 août 2017 dans les points de vente Ginko

Annuel

Abonnement annuel,

- si paiement en une fois, votre carte sera chargée de l'abonnement valable dès la 1

ère

validation - si paiement par prélèvement, indiquez la date de début d'abonnement souhaitée (voir formulaire au dos)

Dossier à renvoyer

avant le 4 juillet 2017 Passé ce délai, la réception de la carte n'est pas garantie pour la rentrée.

Si votre enfant a 18 ans à partir du 1

er septembre 2017, il doit souscrire un abonnement PASS 18/25. Pour en faire la demande, complétez le formulaire disponible sur www.ginko. voyage ou à la boutique Ginko. Dossier à renvoyer ou à déposer à la boutique Ginko Centre St Pierre - 28, rue de la République - 25000 Besançon ou à l'accueil des Parkings Relais Temis, Micropolis, Hauts du Chazal ou Fort Benoît.

DEMANDE D'ABONNEMENT PASS 4/17

IMPORTANT ! Si vous avez plusieurs enfants, merci de remplir un seul formulaire

ABONNEMENT CHOISI

(cocher la case)

NOM DE L'ENFANTPRÉNOM

DATE

DE NAISSANCE

Si 18 ans à partir du

1 er septembre, souscrire un abonnement 18/25

SI VOTRE ENFANT

POSSÈDE UNE

CARTE GINKO,

PRÉCISEZ

LE NUMÉRO

DE LA CARTE

CARTE :

NOUVEL ABONNÉ

OU

DUPLICATA

NOUVEAUX

ABONNÉS

(n'ayant jamais eu de carte Ginko)

PHOTO(S) À JOINDRE

La photo pourra être conservée

sous forme électronique pendant

5 ans an de permettre une

nouvelle fabrication de carte si nécessaire.

Si vous y êtes opposé, cochez la

case ci-dessous

ABONNEMENT

MENSUEL

en vente à partir du 20 août

à la boutique,

aux distributeurs de titres*, aux Parkings Relais, dans les Relais Ginko (* uniquement PASS 4/17 plein tarif : 16€)

ABONNEMENT

ANNUEL

PAIEMENT EN 1 FOIS

L'abonnement débutera

lors de la première validation

à bord d'un véhicule

ABONNEMENT

ANNUEL

PAIEMENT

PAR PRÉLÈVEMENT

AUTOMATIQUE

Indiquez la date de début

d'abonnement souhaité.

À défaut, l'abonnement

débutera le 1 er sept. 2017 Un abonnement annuel tarif réduit peut être acheté uniquement avec un abonnement annuel plein tarif

4 €

176 €

4 €

120 €

4 €

120 €

4 €

120 €

4 €

120 €

4 €

120 €

TOTAL 1 TOTAL 2

Facilitez-vous la rentrée !

Pour recharger votre abonnement mensuel dès le 20 août, vous avez le choix : . Distributeurs de titres aux stations tram (sauf PASS 4/17 tarif réduit) . Parkings Relais : Hauts du Chazal, Temis, Micropolis, Fort Benoit . Relais Ginko : plus de 60 points de vente Le traitement des données à caractère personnel fait l'objet d'une déclara- tion auprès de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL). Les informations sont recueillies par Besançon Mobilités, respon- sable du traitement informatique destiné à établir et exploiter les cartes de transport Ginko. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du

6 janvier 1978, modiée en 2004, vous disposez d'un droit d'accès et de

rectication pour toute information vous concernant sur le chier par simple courrier adressé à la Boutique Ginko, Centre St Pierre, 28 rue de la

République - 25000 Besançon.

Les données du système billettique sont strictement anonymes. Conditions générales d'utilisations disponibles à la boutique Ginko et sur www.ginko.voyage

Nom du responsable légal

Prénom

N° Rue

Code Postal

Commune

(obligatoire) Tel

Portable

E-mail

Je déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus. Je reconnais avoir pris connaissance du réglement.

Fait le ........................................................... Signature (obligatoire d'un des parents pour les mineurs)

avant le 4 juillet 2017

À remplir si paiement

par prélèvement automatique (Formule annuelle uniquement)

PAIEMENT

ABONNEMENTS ET/OU CARTES

PAR CHÈQUE

Total 1 2 Merci de joindre un chèque à l'ordre de Besançon Mobilités. Noter au dos du chèque : nom(s), prénom(s) de l' (des) enfant(s)

PAR PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE MENSUEL

Total 2 sera prélevé le 10 du mois en 10 fois. Un échéancier du mandat de prélèvement vous sera envoyé. Merci de remplir le mandat de prélèvement Sépa ci-contre. + joindre un chèque du total 1 IMPORTANT ! Si vous avez plusieurs enfants, merci de remplir un seul formulaire

ABONNEMENT CHOISI

(cocher la case)

NOM DE L'ENFANTPRÉNOM

DATE

DE NAISSANCE

Si 18 ans à partir du

1 er septembre, souscrire un abonnement 18/25

SI VOTRE ENFANT

POSSÈDE UNE

CARTE GINKO,

PRÉCISEZ

LE NUMÉRO

DE LA CARTE

CARTE :

NOUVEL ABONNÉ

OU

DUPLICATA

NOUVEAUX

ABONNÉS

(n'ayant jamais eu de carte Ginko)

PHOTO(S) À JOINDRE

La photo pourra être conservée

sous forme électronique pendant

5 ans an de permettre une

nouvelle fabrication de carte si nécessaire.

Si vous y êtes opposé, cochez la

case ci-dessous

ABONNEMENT

MENSUEL

en vente à partir du 20 août

à la boutique,

aux distributeurs de titres*, aux Parkings Relais, dans les Relais Ginko (* uniquement PASS 4/17 plein tarif : 16€)

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ANNUEL

PAIEMENT EN 1 FOIS

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lors de la première validation

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ANNUEL

PAIEMENT

PAR PRÉLÈVEMENT

AUTOMATIQUE

Indiquez la date de début

d'abonnement souhaité.

À défaut, l'abonnement

débutera le 1 er sept. 2017 Un abonnement annuel tarif réduit peut être acheté uniquement avec un abonnement annuel plein tarif

4 €

176 €

4 €

120 €

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