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Adresse postale C.H.U.P.P.A 97159 POINTE-A-PITRE Cedex Adresse géographique : Immeuble CARIBEX Route des Abymes Téléphone : 0590.90.69.90- Télécopie : 0590.93.46.25 e-mail : ecole.puericulture@chu-guadeloupe.fr

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

DE POINTE-A-PITRE / ABYMES

______________________

INSTITUT DE FORMATION

INTERREGIONAL DE

PUERICULTURE

on de puéricultrices du

Centre Hospitalier Universitaire de Pointe à Pitre Abymes avec la Martinique, la Guyane et Saint-

Martin.

N.B

formation de puériculture du CHU de Pointe à Pitre, un dossier comprenant les pièces suivantes :

... Une demand (ou lettre de motivation). ... Un curriculum vitae

Puéricultrices ci-joint.

... de la profession ... La photocopie RECTO- ... Un chèque de 90

CHU) pour :

Mr le Trésorier Payeur du Centre Hospitalier Universitaire de Pointe à Pitre / Abymes. Adresse postale C.H.U.P.P.A 97159 POINTE-A-PITRE Cedex Adresse géographique : Immeuble CARIBEX Route des Abymes Téléphone : 0590.90.69.90- Télécopie : 0590.93.46.25 e-mail : ecole.puericulture@chu-guadeloupe.fr

RENSEIGNEMENTS

ETAT CIVIL

p Mme p Mlle p Mr

NOM MARITAL :

NOM DE JEUNE FILLE :

PRENOMS

Nationalité

Date de naissance

Département de naissance

Age à la date du concours :

SITUATION FAMILIALE

p Célibataire p Marié(e) p Vie maritale p Divorcé(e) p Séparé(e) p Veuf (veuve)

Age(s) des enfants

ADRESSE

(à laquelle sera envoyée toute correspondance)

Code Postal Ville

Téléphone

@-mail

DOSSIER G·H16F5H37H21

$8 F21F2856 G·(175(( $ I·H167H787 G(

FORMATION DE PUERICULTRICES

ANNEE 2014

PERMETTANT DE

DEPOSER VOTRE

CANDIDATURE

p p Attest p p p p Diplôme étranger de Sage Femme tention nfirmier ou sage femme cocher : à OUI

Indiquer l le numéro de téléphone :

INSCRIPTION AU

CONCOURS

Êtes-vous inscrit (e ? p OUI p NON Si oui précisez : le nom, ville, département des écoles choisies Avez-vous suivi une préparation au concours ? p OUI p NON

Si oui, lieu

PRISE EN CHARGE

DE LA

FORMATION DE

PUERICULTEUR

(TRICE) p A titre individuel p

ETUDES

Etudes secondaires

p Baccalauréat, précisez la section p Autre précisez

Etudes universitaires : diplôme obtenu

Discipline

p DEUG p Licence p Maîtrise p autre, précisez Adresse postale C.H.U.P.P.A 97159 POINTE-A-PITRE Cedex Adresse géographique : Immeuble CARIBEX Route des Abymes Téléphone : 0590.90.69.90- Télécopie : 0590.93.46.25 e-mail : ecole.puericulture@chu-guadeloupe.fr

ACTIVITES PROFESSIONNELLES

s :

Dates Durée

(ville + département)

Emploi occupé Précisez

- ou mixte

LIEU DE TRAVAIL ACTUEL

Date de

prise de fonction

Durée à la

date du concours service (ville + département)

Précisez

- ou mixte -femme

Nature du stage Durée Etablissement

ACTIVITES AUTRES QUE PROFESSIONNELLES :

Nature des activités Durée

avez participé : mémoire, dossiers, études, rapports, soit pendant vos études, soit pendant

votre vie professionnelle.

± - a conduit à choisir la

profession de puéricultrice ? : Signature :quotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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