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Brûlures au cabinetDr Dominik André-Lévigne, MD-PhDService de Chirurgie Plastique, Reconstructive et EsthétiqueHôpitaux Universitaires de GenèveColloque de médecine depremier recoursdu17 octobre 2018"Petites urgences pour le cabinet de médecine de premiers recours »•Environ 3% des accidents en Suisse•Soit environ 16'500 cas/an•dont 130 à 150 seront traités dans les centres de brûlésEPIDEMIOLOGIE

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EPIDEMIOLOGIE60% au domicile20% au travailEPIDEMIOLOGIE60% au domicile20% au travailLes enfants de 0 à 4 ans sont les plus touchés avec les adultes entre 25 et 44 ans

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EPIDEMIOLOGIEThermiqueFlammes 55%Chimique/électrique 5%ThermiqueLiquides chauds 40%EPIDEMIOLOGIEBrûlures thermiques Liquides chaudsFlammesContact Souvent profondesLésions parinhalationsRarement profondesLe plus fréquent

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PATHOPHYSIOLOGIEDegrés des brûluresPATHOPHYSIOLOGIEZone de coagulationPerte de tissu irréversible (nécrose)Zone de staseperfusion diminuée, tissu potentiellement viableZone de hyperhémiehyperperfusion, tissu viableLa brûlure entraîne des nécroses cutanées évolutives dues à la perturbation de la microcirculation cutanéeEvolution secondaire

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Modifications hydro-électrolytiques et hémodynamique•Trou capillaire: fuite plasmatique•Microthrombosesveineuses:ñPhydrostatiqueñpassage transcapillaireplasmañhématocrite↵•Evaporation au niveau des zones brûléesRemplissage vasculairePATHOPHYSIOLOGIE•Directe: inhalation d'air surchauffé, de gaz caustiques, par effet "blast» lors d'explosion en milieu clos•Indirecte: oedème interstitiel pulmonaire entraînant l'hypoxie en raison du remplissage vasculaireExploration endoscopique ou intubation d'urgence, radiographie du thoraxNB: une brûlure au visage, les poils de nez brûlés, une raucité de la voix sont des signes d'une possible inhalationAtteinte respiratoirePATHOPHYSIOLOGIE

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PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE AIGUERefroidir pendant 20 minutes sous l'eau tièdeEloigner de la source de la brûlureEteindre le feu si possibleRetirer les habitsPrévenir l'hypothermie-prévenir l'aggravation secondaire !+ Rappel antiTe

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PRISE EN CHARGEEvaluation de la gravitéSurface?Profondeur?Comorbidités?Age?PRISE EN CHARGEEvaluation de la gravitéProfondeur:dépend detempérature de la source de chaleurhaute: métal fondu, graisse chaude, vêtements enflammésmoins haute: eau chaudedurée du contactépaisseur de la peauplus résistant: paume de la main et plante du piedtrès sensible: paupière, dos de la main, enfant!!

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PRISE EN CHARGEEvaluation de la gravitéSurface:1%PRISE EN CHARGEEvaluation de la gravitéProfondeur:1e2eprofond3e2esuperf

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PRISE EN CHARGEProfondeur:

ARTICLE DE REVUE MIG 911

rŽgŽnŽratrice du derme sont dŽtruits. De mme, les extrŽmitŽs nerveuses sont en partie touchŽes, ce qui se traduit par une plus faible sensibilitŽ ˆ la douleur. Les couches cutanŽes (0g.9/). Pour Žvaluer le degrŽ de bržlure, il convient de dŽter- miner la couleur, la consistance, le taux dÕhumiditŽ, la recapillarisation et la douleur du fond de la plaie ainsi que lÕadhŽrence des poils dans les follicules pileux (tab.9/). fondes est essentielle pour le traitement, puisque les nels et esthŽtiques. CÕest la raison pour laquelle un traitement chirurgical est indiquŽ en cas de bržlure dermique profonde. (0g.92), qui sŽpare le corps en zones correspondant ˆ 82 de la surface corporelle, a fait ses preuves. Toutefois, elle est uniquement valable pour les adultes, car les en- fants prŽsentent dÕautres proportions corporelles. Pour les bržlures de plus petite taille ou prŽsentant des contours irrŽguliers, la paume de la main du patient peut tre utilisŽe comme outil dÕaide: celle-ci corres- pond ˆ env. /2 de la surface corporelle. En principe, sont inclues dans le calcul de la surface corporelle concernŽe, les bržlures du premier degrŽ ne sont pas prises en compte.

Prise en charge initiale

La gravitŽ dÕune bržlure dŽpend de la surface corpo- relle concernŽe, de la profondeur de la bržlure ainsi que des blessures concomitantes et comorbiditŽs prŽ- existantes. Dans le cas dÕune Žtendue estimŽe sur le lieu de lÕaccident ˆ au moins /'Ð2'2, une hospitalisa-

Figure 1: Profondeur de la lŽsion cutanŽe.

Tableau 1: PrŽsentation clinique des degrŽs de bržlure.

I¼II¼ superÞcielleII¼ profondeIII¼

RougeRougeRouge, zones blanchesBlanche (rouge)

Dispara"t ˆ la compressionDispara"t ˆ la compressionDifÞcilement compressibleNe dispara"t pas ˆ

la0 compression

MolleMolleMolle /dureDure

DouloureuseDouloureuseDouloureuse / sans douleurIndolore

GuŽrison en 6 joursGuŽrison en 10 joursGuŽrison en 3Ð5 semainesAucune guŽrison spontanŽe

Aucune cicatriceAucune cicatriceCicatricesCicatrices SWISS MEDICAL FORUM Ð FORUM MƒDICAL SUISSE 2016;16(43):910Ð915

Evaluation de la gravitéPRISE EN CHARGEProfondeur: premier degré Clinique:•érythème "coup de soleil»•douleurs ++Histologie:•couches superficielles de l'épidermeEvaluation de la gravité

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PRISE EN CHARGEProfondeur: deuxième degré superficielClinique: •phlyctènes•peau rosée sous les phlyctènes•poils tiennent•douleurs ++Histologie: •couches profondes de l'épiderme•jonction dermo-épidermique + épargnéeEvaluation de la gravitéPRISE EN CHARGEProfondeur: deuxième degré profondClinique:•lésions suintantes •+/-phlyctènes (déchirées, fond blanc -rouge)•poils tiennent faiblement•peu de douleur•piqûre: sensible si profond -saigne légèrement•Circulation dans le derme peu réactive Histologie: •atteinte de la jonction dermo-épidermiqueFacteurs aggravants: •infections -diminution perfusion cutanéeEvaluation de la gravité

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PRISE EN CHARGEClinique: •zone blanche, cartonnée•insensible•poils partent sans résistance•Histologie: •atteinte de tout l'épiderme, du derme et des annexes cutanées (glandes, poils)Evaluation de la gravitéProfondeur: troisième degréPRISE EN CHARGEProfondeur: troisième degré circonférentielàconsistance de cuir, pas d'élasticité (cuir= peau traitée par brûlure chimique)àqqsheures après accident: oedèmeàtourniquet, syndrome de logesàincisions de déchargeEvaluation de la gravité

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PRISE EN CHARGE AIGUEEscarrotomies•Incisions de décharge •Brûlures profondes circulaires entraînant syndrome de loge ou difficulté respiratoire•Au bistouri•Le long des axes vasculaires•Jusqu'au plan sous-jacent sain•Jusqu'à la peau saine en périphérieTransfert en urgence PRISE EN CHARGECritèresdetransfert dans un centre hospitalier•1e et 2edegré superficiel > 10% de la surface corporelle.•2e profond et 3e degrés > 3-5% de la surface corporelle.•visage, les mains, les pieds, les organes génitaux, le périnée ou les articulations majeures.•Brûlures électriquesy compris la foudre; brûlures chimiques.•Brûlures de voies respiratoires. •Brûlures accompagnées d'autres traumatismes ou maladies significatives pouvant compliquer les soins, allonger le temps de guérison ou affecter le risque de mortalité. Possible transfert dans un centre spécialisé de brûlés après évaluation et stabilisation1e et 2edegré superficiel > 20-30% de la surface corporelle.2e profond et 3e degrés > 10 % de la surface corporelle.

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PRISE EN CHARGEPrise en charge au cabinet médicale 1e et 2eme degré superficiel < 10% si pas d'aggravation secondaire avec transformation en lésion profonde Pansements, crèmes hydratantesà changer 1x/jRéévaluation après 48h :si progression secondaire en lésion profonde -transfertPrise en charge possible au cabinetPRISE EN CHARGE AIGUETraitementPremier degrécrèmes hydratantes, anti-inflammatoires, 1x/jEvolution: Epidermisationen 4 joursPrurit intense, desquamationPriseencharge possible au cabinet

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PRISE EN CHARGE AIGUETraitementPremier degrécrèmes hydratantes, anti-inflammatoiresChanger 1x/jPriseencharge possible au cabinetPRISE EN CHARGE AIGUETraitementDeuxième degré superficielDésinfection chlorhexidineaqueuse après antalgie préalableLaisser les phlyctènes 3-4 jrs (sauf trop grand)Pansement gras 1x/j après lavage à l'eauPas d'antibiotiques systémiques ou topiquesEvolution: Epidermisationen 10 jrsTroubles passagers de la pigmentationPas de cicatriceRéévaluation après 48h si progression secondaire en lésion profonde -débridement / greffePriseencharge possible au cabinet

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PRISE EN CHARGE AIGUETraitementDeuxième degré profondpeu de follicules pileux guérison surtout par les bords de la plaieCicatrisation dirigée possible si la surface de la plaie est étroite (cicatrices visibles, contractures!!)Pansements quotidiens comme pour les 2edegré superficiellessinon: traitement chirurgicaldébridements jusqu'au tissu viable +/-greffes PRISE EN CHARGE AIGUETraitementTroisième degréplus de follicules pileux guérison seulement par les bords de la plaiepossible si la largeur < 1 cm et si sans limitation fonctionnellesinon toujours CHIRURGICAL: excision -greffepeut atteindre la graisse sous-cutané, le fascia, le muscle et même l'ostout doit être excisé et couvert

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PRISE EN CHARGE AIGUEZones à risque Visage, mains, régions articulaires, périnée: greffe de peau totaleLes mains sont atteintes dans 50% des brûluresTraitementTransfertPRISE EN CHARGE A MOYEN TERMERéhabilitation fonctionnelle, esthétique et psychologiquePhysiothérapiePansements compressifsConformateursSuivi psychologiqueErgotherapie

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PRISE EN CHARGE LONG TERME Séquelles•Fragilité cutanée•Hypersensibilité (chaud, froid)•Prurit (tt: corticoïdes, massages)•Troubles de la pigmentation•Hypertrophie cicatricielle•RétractionsAdresserle patient au plasticienPRISE EN CHARGE LONG TERMESéquellesRétractions cutanéesAdresser le patient au plasticienTroubles fonctionnels : paupières, nez, boucheDiminution amplitudes articulairestraitement préventif:physiothérapieattelletraitement secondaire: greffelambeau

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SéquellesPRISE EN CHARGE LONG TERMESuivi long coursPhysio-ergothérapieAppareillagesCentre de rééducation: SUVA -Sion 1-3 ans de réhabilitation pour un grand brûléCure thermale -Laveyles BainsSupport psychologique: modification du schéma corporelPrise en charge des brûlures au cabinetTAKE HOME MESSAGELésions de 1e et 2eme degré superficiel < 10% peuvent se traiter au cabinet -Attention: aggravation secondaire avec transformation en lésion profonde-Réévaluation après 48h -transfert si devient profond Pansements gras, crèmes hydratantes à changer 1x/j après lavage sous l'eau courante et désinfection à la chlorhexidineaqueuse pendant 10min Rappel antitétanique Pas d'antibiotiques systémiques ni locaux pour éviter la sélection des germes

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Prise en charge des brûlures au cabinetTAKE HOME MESSAGEBrûlure de 10% (même superficielle) est à considérer comme une pathologie systémique -> ad hôpitalBrûlure profonde = plaie qui nécessite un traitement chirurgical à partir de 10-15 cm2 débridement +/-greffePlus une plaie met du temps à cicatriser plus elle a de risque de développer une cicatrice hypertrophique et rétractile-> zones à risque pour cicatrices engendrant des problèmes fonctionnels (visage, main, périnée) -traitement chirurgical•ABC of Burns, ShehanHettiaratchy, Peter Dziewulski, BMJ 2004;329;504-506•Chirurgie des brûlures graves au stade aigu, A. Lakhel, EMC techniques chirurgicales-Chirurgie plastique reconstructive et esthétique, 45-157, 2008•Brûlures, CarsinH. EMC, Médecine d'urgence, 25-030 D-40, 2007•Brûlures récentes. Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique. JouglardJ.P, Flammarion Médecine-Sciences. Paris 1994. Chapitre 42, p 615.•Brûlures, Dr C. Sénéchaud, bulletin Urgences/SMURHôpitalneuchâtelois / La Chaux-de-Fonds•(1) http://www.nature.com/jid/journal/v120/n1/full/5601718a.htmlBIBLIOGRAPHIE

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