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I. NATURE DE LA DEMANDE Cette demande concerne :
une (des) nouvelle(s) activité(s) s) un arrêt total des activités une modification des données administrativesATEUR (ENTREPRISE/PERSONNE PHYSIQUE)
(1) : _____________________________________________Dénomination sociale (2) *: _____________________________________________________________________
Nom (3) : Prénom (3) : __________________________________ Abréviation (2) *: Forme juridique (2) *: ___________________________Adresse *: Rue: N°: Boîte: ______________
Code postal: Commune: Pays: _______________________ Téléphone: Fax: E-mail: ___________________________(1) Les entreprises déjà enregistrées auprès de la Banque-carrefour des entreprises (BCE) en exécution de la loi du 16 janvier 2003 ou de ses
- Les personnes supérieur droit de la carte SIS). - *, ni communiquer les modificationsultérieurs de celles-ci pour autant que ces données aient déjà été communiquées à la BCE, à votre commune ou à une mutualité belge en ce
qui concerne les étrangers. - Les personnes juridiques selon le droit étranger ou dans la BCE ation sous-mentionnées. (2) A compléter seulement par les entreprises. (3) A compléter seulement par les personnes physiques et les entreprises en personnes physiques. (1) (3): _________________________________________________________ Dénomination commerciale (3) *: ____________________________________________________________ Adresse (2 )* : Rue: N° : Boîte: ______________Code postal: Commune: Pays: ____________________
Téléphone: Fax: E-mail: _________________________ (3):Nom: Prénom: Fonction: _____________________
Téléphone: Fax: GSM: ____________________________ E-mail: _____________________________________________________________________________________ (1) -carrefour des entreprises (BCE) en exécution de la loi du 16 janvier 2003 ou de s ultérieures de celles-ci pour autant que ces données aient déjà été communiquées à la BCE. (2) Les personnes physiques qui souhaitent exercer (3) A compléter seulement par les entreprises.2 / 3 IV. ACTIVITÉS
Si vous mentionnez plusieurs activités, introduisez en premier lieu votre activité principale (la plus importante du point de vue économique).
- nels > Agréments, autorisations et enregistrements) - auprès des unités provinciales de contrôle (UPC)Code de lieu
(PL) (AC) Code de produit (PR) Nouvelle activité Arrêt Suppression Date de début de la nouvelle activité ou date de fin deActivité principale
3 / 3Vous ne devez compléter cette rubrique que si vous avez mentionné des activités pour lesquelles un agrément ou une autorisation est exigé(e).
Etes-vous vous-même exploitant (1) -
dessus?Non. Dans ce cas, vous souhaitez exercer vos activités dans un établissement où une autorisation et/ou un
agrément a déjà été attribué à un autre exploitant. Indiquez le numéro pour cet établissement: ________________________________ (1)