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RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT:
? M ? Mme NOM: ..............................................................................................................................
Deuxième NOM: .................................................................................................................................
Date de naissance: ..............................................Lieu: .........................................................................
Adresse: ...............................................................................................................................................
Code postal: ................................................Commune: .......................................................................
Adresse mél: .........................................................................................Téléphone: ..............................
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L"ACCUEIL COLLECTIF DE MINEURS: ? Accueil de loisirs ?Accueil de jeunes ? Séjour de vacances ? Accueil de scoutismeNom de l"organisateur: ..........................................................................................................................
Numéro de déclaration de l"accueil: ........................................................................................................
Adresse du lieu du stage: .......................................................................................................................
Commune du lieu du stage: ................................................Département du lieu du stage: ........................
Dates du stage: Du....../....../..... au ....../...../.....Du....../....../..... au ....../...../.....
Nombre de jours effectifs:..........?continu ? discontinuFonction exercée: ? directeur ? directeur-adjoint Nombre d"animateurs encadrés: ......................
APPRECIATION:
L"organisateur de l"accueil:(Il est possible de joindre un rapport) ? Vous reconnaît apte à assurer les fonctions de directeur ? Ne vous reconnaît pas apte à assurer les fonctions de directeurAppréciation motivée de votre aptitude à exercer les fonctions directeur (obligatoire):......................................................
Fait le........................... à..........................................DECISION:
L"inspecteur de la jeunesse et des sports: ?Valide le stage ?Ne valide pas le stage ?Saisit le juryMotivation de la décision:...................................................................................................................
Stage inspecté: ? Oui ?Non Nombre de jours validés:... Fait le......................... à.......................................... Si le stage est soumis à la validation du jury: Décision: ? Validation du stage ? Non validation du stage Fait le......................... à..........................................L"inspecteur de la jeunesse et des sports
Le Président du juryL"organisateur de l"acceuilAccédez à votre espace personnel internet (www.jeunes.gouv.fr/bafa-bafd) puis saisissez l"avis et l"appréciation de l"organisateur de
l"accueil dans l"onglet cursus. Transmettez ensuite par courrier l"original de votre certificat signé à la direction départementale chargée de
la jeunesse et des sports (DDCS ou DDCSPP) du lieu où s"est déroulé ce stage (conservez-en une copie).