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MINISTERE DE LA DEFENSE
SERVICE DE SANTE DES ARMEES
Imprimé n° 620-4*/12.
Instruction n°
1300/DEF/DCSSA/
AST/AS du 22 mars 2000.
Format : 21 x 29,7.
CERTIFICAT MEDICO -ADMINISTRATIF D'APTITUDE INITIALE (DUREE DE VALIDITE UN AN SAUF MENTION CONTRAIRE)NOM : Prénom Sexe :
Né(e) le :
Demeurant à :
S I G Y C O P
Aptitude à subir les épreuves physiques et sportives préalables à l'engagement ou à l'admission dans une école (1) :
A titre temporaire
A titre définitif
OUI NON
A/ ENGAGEMENT - VOLONTARIAT - PREPARATION MILITAIRE (RAYER LES MENTIONS INUTILES)Décision médicale
(à indiquer en toutes lettres dans la case correspondante) TYPES D'APTITUDE (2) Apte Inapte Inapte temporaire (Durée)Aptitude Générale au service
Aptitude à la désignation outre-mer
Aptitude à la spécialité de : ................................. Aptitude Troupes aéroportées
Aptitude au service à la mer
B/ ADMISSION DANS LES ECOLES ET LYCEES MILITAIRES
Décision médicale
(à indiquer en toutes lettres dans la case correspondante)Apte Inapte Inapte temporaire (Durée)
Ecole (3) ESM ST CYR
Ecole (3)
Ecole (3)
Ecole (3)
Durée de validité du certificat (si inférieure à un an) :À (Lieu)
Le (date)
Le médecin (4)
Signature
________________________________(1) L'intéressé(e) ne présente ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des épreuves sportives.
(2) Cocher la (ou les) case(s) concernée(s). (3) Compléter l'identification des écoles postulées. (4) Nom, prénom, grade, fonction, affectation, signature du médecin examinateur.Lors de votre visite médicale une attention
particulière doit être apportée aux points suivants :- Les cases du "SIGYCOP» doivent être renseignées en totalité conformément aux textes en
vigueur. (IM n° 1416/DEF/EMAT/PRH/EG/OFF du 26 novembre 2002) ; - L'aptitude à subir les épreuves sportives doit être cochée (oui ou non) ; - Dans le cadre B le nom de l'école doit être indiqué (ESM ou Saint-Cyr pour ce concours) ; - Le cachet et le nom du médecin doivent êtres lisibles ainsi que la date d'établissement ;- Seul le certificat d'aptitude initiale 620-4*/12, à l'exclusion de tout autre modèle, doit être
transmis au CoFAT Bureau concours ;- Le dossier médical doit être conservé par le candidat et remis au médecin lors de l'intégration à
l'école militaire.quotesdbs_dbs29.pdfusesText_35