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RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE

Écho-doppler des artères rénales

Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr - 1 - L"examen échographique-doppler des artères rénales

Nécessités techniques :

L"examen écho-Doppler des artères rénales nécessite un examinateur entraîné, un appareil haut-de-gamme, un temps suffisant (30 à 60 minutes) et un patient à jeûn. Il doit être réalisé, de préférence, avec une sonde échographique convexe de basse fréquence, destinée à l"échographie abdominale chez l"adulte. La forme convexe permet en effet, tout en conservant une bonne qualité d"image, de profiter au maximum des fenêtres acoustiques relativement limitées dans certaines incidences. Une fréquence, en mode échographique, de 3 à 5 MHz est généralement bien adaptée. En mode couleur, une échelle de vitesse de 0-35 cm/s environ est bien adaptée à

l"examen de la portion ostiale et tronculaire de l"artère rénale, tandis qu"une échelle plus

basse (par exemple 0-15 cm/s) convient mieux pour l"examen des flux au sein du parenchyme. Cependant, il peut être nécessaire de modifier ces réglages en fonction des constatations.

Méthode d"examen :

L"examen est toujours effectué chez un patient à jeûn, il doit comporter tout d"abord la recherche des repères anatomiques et topographiques, puis l"examen de l"aorte abdominale haute, avec enregistrement du flux en mode Doppler pulsé. Cet

enregistrement est aussi réalisé à l"origine du tronc coeliaque et à l"origine de l"artère

mésentérique supérieure. Cette dernière fournit un repère précieux, sur une coupe longitudinale de l"aorte abdominale, pour déterminer la coupe transversale située dans

un plan légèrement plus caudal (1 à 2 cm), pour identifier la portion ostiale et tronculaire

des artères rénales. RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE

Écho-doppler des artères rénales

Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr - 2 - Les artères rénales doivent être enregistrées à leur origine, sur toute la longueur accessible de leur portion tronculaire, mais aussi au sein du parenchyme rénal, particulièrement en ce qui concerne les artères interlobaires.

- Par voie antérieure, après avoir repéré, sur une coupe longitudinale, l"origine de l"artère

mésentérique supérieure, l"examinateur fait pivoter la sonde de 90° pour se placer dans un plan horizontal et glisser progressivement en direction caudale, s"éloignant ainsi de l"origine l"artère mésentérique supérieure pour visualiser, dans la pince aorto- mésentérique, la veine rénale gauche et, en arrière de celle-ci, la portion initiale des artères rénales. La sonde doit ensuite faire l"objet d"une discrète translation vers la gauche et d"une inclinaison vers la droite pour examiner la portion initiale de l"artère

rénale droite (Fig. R1), et inversement pour l"artère rénale gauche. Par cette même voie,

avec une incidence plus proche de la direction sagittale, en déplaçant légèrement la sonde, respectivement, à droite et à gauche de l"aorte, il est généralement possible d"observer la portion tronculaire de l"artère rénale. - La voie latérale est utilisée sur le patient en décubitus latéral droit pour examiner l"artère rénale gauche et gauche pour examiner l"artère rénale droite. L"examinateur est

alors amené à déplacer la sonde en avant ou en arrière de la ligne médio-axillaire pour

déterminer le meilleur plan de coupe permettant d"intercepter le rein dans son grand axe. La topographie du rein est très variable, de sorte que la position de la sonde peut

s"écarter significativement de ce point de départ. L"objectif, à ce stade, est d"obtenir une

image complète du rein tout en le maintenant aussi proche que possible de la sonde. Sur cette coupe, le grand axe et le petit axe du rein doivent être mesurés. Le Doppler couleur permet ensuite de visualiser l"arborisation vasculaire intraparenchymateuse. (Fig. R2). Il est généralement nécessaire de régler en conséquence l"échelle de vitesse, typiquement de 0 à 15 cm par seconde. L"artère rénale au niveau du hile devient alors clairement visible, de même que ses principales branches interlobaires, les veines étant aussi généralement bien visibles. Un enregistrement Doppler pulsé doit RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE

Écho-doppler des artères rénales

Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr - 3 - alors être effectué en au moins trois zones, réparties au pôle supérieur, moyen et inférieur du rein. Passant à nouveau en mode B, l"examinateur augmente alors la profondeur d"exploration de façon à obtenir sur la même image le rein et l"aorte abdominale. Du côté droit, la veine cave est généralement aussi bien visible aussi sur cette incidence. (Fig. R3). Selon la morphologie et la corpulence du patient, il peut être nécessaire de rechercher une incidence plus dorsale ou au contraire plus ventrale. Dans ce dernier

cas, le patient peut être installé en décubitus latéral à 45° environ, en conservant

l"objectif de visualiser le hile du rein et l"aorte sur la même coupe(Fig R4). L"échelle de vitesse étant, en Doppler couleur, augmentée, typiquement dans une gamme de 0 à 35 cm par seconde, l"artère rénale doit alors être visible sur la plus grande partie de son trajet, jusqu"au hile. Elle est parfois sinueuse, fait parfois l"objet d"une division précoce, et présente des rapports très variables selon les sujets. Plusieurs enregistrements doivent alors être effectués, le long de l"artère rénale, en mode Doppler pulsé.

Les Mesures :

Sur les enregistrements en Doppler pulsé, dans la portion ostiale et tronculaire initiale, la mesure essentielle est celle de la vitesse systolique maximale. Sur la portion distale

de l"artère rénale, et surtout, sur les artères interlobaires, la mesure essentielle est celle

de l"indice de résistance. La mesure du temps de montée systolique (TMS), ou de l"accélération systolique elle-même, est un paramètre classique mais dont la mesure n"est facile et bien reproductible que chez le sujet normal, donc ces paramètres n"ont aucun intérêt en pratique. En effet, toute sténose s"accompagne d"un amortissement d"aval du tracé Doppler, de sorte qu"il est très difficile de positionner précisément le curseur sur le sommet du pic systolique. La mesure du rapport aorto-rénal est aussi

préconisée par certains auteurs. Il s"agit de rapporter les vitesses mesurées sur l"artère

rénale dans sa portion tronculaire (et notamment dans la zone suspecte de sténose) RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE

Écho-doppler des artères rénales

Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr - 4 - aux vitesses mesurées immédiatement en amont sur l"aorte abdominale. Il convient néanmoins de souligner que ce paramètre n"est fiable que si les enregistrements sont réalisés dans de bonnes conditions techniques, en particulier sous un angle d"incidence inférieure à 60°, mesuré avec précision.

Résultats normaux :

Le tracé Doppler normal de l"artère rénale, dans sa portion ostiale et tronculaire, est caractérisé d"abord par une vitesse systolique maximale de l"ordre de 100 à 150 cm par

seconde. L"indice de résistance, dans cette même portion, est généralement inférieur à

0,75. (Fig. 1) Cependant, ce paramètre est plus spécialement intéressant en aval d"une

éventuelle sténose, et en particulier sur les artères interlobaires.

Résultats anormaux :

En présence d"une sténose, le premier signe est constitué par l"accélération systolique,

dépassant largement 1,8 m/s. La présence d"une dispersion spectrale, et surtout d"une turbulence systolique, témoigne d"une sténose serrée. (Fig. R5). Dès lors que la sténose est hémodynamiquement significative, elle présente habituellement un retentissement d"aval qui peut être appréhendé par un amortissement du tracé (émoussement du pic systolique qui prend une forme arrondie, abaissement de la pente d"accélération systolique, allongement du temps d"ascension systolique), et une diminution de l"indice de résistance (Fig. R6A, R6B). La conséquence d"une sténose proximale avérée est un abaissement de l"indice de résistance (<0,5). Lorsque cet indice de résistance intra-parenchymateux est élevé (>0,8), il existe une altération de la vascularisation intrarénale (néphroangiosclérose, diabète, insuffisance rénale chronique) rendant inutile un geste de revascularisation. RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE

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Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr - 5 - Le cas particulier de l"occlusion mérite quelques mots de description: face à une occlusion aiguë, le rein concerné reste de dimensions normales, et l"artère est parfois visible, bien qu"aucun flux n"y soit enregistrable. On est souvent frappé, dans de tels tableaux, par l"omniprésence des flux veineux rénaux au sein du parenchyme et par leur modulation typiquement alternante. (Fig. R7). Face à une obstruction ancienne, par contre, le rein est typiquement atrophique. Le plus souvent, il est extrêmement difficile d"enregistrer des flux artériels au sein du parenchyme. Lorsque ceux-ci sont décelables, ils sont généralement de très faible amplitude et présentent un amortissement systolique majeur. La présence de ces flux n"implique pas une reperméabilisation de l"artère rénale, mais correspond le plus souvent à la mise en jeu d"anastomoses par le cercle péri-rénal.

Interprétation :

- Face à des signes de sténose de l"artère rénale, la première question est celle de son

caractère hémodynamiquement significatif. Il n"existe pas de critère rigoureux et précis

permettant d"évaluer le degré de sténose de l"artère rénale. Cependant, le degré de

sténose est d"autant plus grand que le pic systolique est élevé. Une sténose très serrée

s"accompagne ainsi généralement d"une vitesse maximale systolique supérieure à 2,5 m/s. De même, une sténose de plus de 70 % de réduction de diamètre s"accompagne généralement d"une altération des tracés en aval, avec dégradation de la modulation systolique (amortissement) et diminution de l"indice de résistance.

- La deuxième question est celle de l"imputabilité de l"hypertension artérielle. La réponse

à cette question est beaucoup plus difficile, encore très controversée. Si la réponse est

facile, par exemple, dans le cas d"une hypertension artérielle sévère chez une jeune

femme présentant une sténose serrée distale de l"artère rénale (faisant donc évoquer

une dysplasie), l"interprétation est plus délicate chez un patient poly-athéromateux présentant des signes de sténose d"importance moyenne et une augmentation plus ou RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE

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Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr - 6 - moins bilatérale de l"indice de résistance. D"autres examens complémentaires (examen scintigraphique fonctionnel, biologie...) peuvent être utiles, mais ne permettent pas toujours une conclusion formelle. - Par conséquent, la troisième question, qui est celle de l"indication thérapeutique, mérite toujours une discussion pluridisciplinaire approfondie. La découverte d"une sténose serrée avec un retentissement net en aval, marqué par une diminution de l"indice résistance, constitue un argument sérieux en faveur d"une procédure

d"intervention, alors qu"à l"inverse, un indice de résistance augmenté en aval de la lésion

ne plaide pas en faveur du bénéfice de l"intervention.

Indications :

- La première indication clinique de l"examen échodoppler des artères rénales est représentée par la recherche d"une étiologie réno-vasculaire à une hypertension artérielle. Il s"agit de la cause la plus fréquente d"hypertension artérielle secondaire curable. Une sténose significative de l"artère rénale implique le pronostic potentiellement sévère d"une hypertension grave, mais aussi le risque de détérioration ischémique du parenchyme rénal, et d"insuffisance rénale progressive. Sa prévalence, bien que diversement appréciée, reste faible (1 à 6 % des hypertensions artérielles). Un examen écho-Doppler n"est pas justifié devant toute hypertension artérielle. Cependant, l"indication apparaît face à une hypertension artérielle maligne ou de survenue brutale, ou encore récemment aggravée ou résistante à un traitement lourd (trithérapie). - L"indication est aussi justifiée face à un souffle abdominal. - Une indication classique est représentée par l"aggravation d"une insuffisance rénale lorsque le patient est mis sous inhibiteur de l"enzyme de conversion, ou lorsque la réponse à ce dernier traitement est particulièrement marquée. RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE

Écho-doppler des artères rénales

Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr - 7 - En-dehors de l"athérome, d"autres étiologies de sténose sont possibles : l"embolie, les traumatismes, l"artérite inflammatoire ou radique. La dysplasie fibro-musculaire donne des sténoses longues et distales chez des femmes de moins de 50 ans présentant une hypertension artérielle sévère. Les sténoses athéromateuses sont courtes, proximales, et sont le plus souvent détectées chez les hommes de plus de 50 ans.

Pièges et difficultés :

Les difficultés de l"examen sont nombreuses, représentées principalement par la corpulence du patient et les gaz intestinaux. L"impossibilité de tenir une apnée de quelques secondes est également un handicap pour la réalisation de l"examen. Cependant, l"utilisation des différentes incidences... et la patience de l"examinateur peuvent en venir à bout : le taux d"échec de l"examen est bas (1 patient sur 4). Dans quelques cas, l"utilisation d"une sonde de type Phased Array (exemple : sonde de Doppler Transcrânien), offrant une plus grande maniabilité, permet d"améliorer la performance. Une autre difficulté est représentée par les variantes anatomiques, et notamment l"existence de plusieurs artères rénales. Ce diagnostic est parfois possible sur les images de l"écho-Doppler couleur, mais il serait illusoire de prétendre pouvoir, par cette technique, reconnaître toutes les variantes anatomiques et ne jamais laisser échapper une artère polaire ou une artère surnuméraire. Par conséquent, la plus grande prudence

doit être gardée dans l"interprétation des résultats. C"est aussi une justification à l"étude

détaillée, dans le plus grand nombre de sites, des tracés Doppler intra-parenchymateux. En effet, une lésion isolée d"une artère polaire, par exemple, pourrait être responsable d"une détérioration localisée des tracés Doppler intra-parenchymateux. RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE

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Légende des Figures :

Figure R1 : Visualisation des artères rénales par voie antérieure, épigastrique, en coupe transversale, et enregistrement Doppler correspondant : la vitesse systolique est

ici égale à 77,3 cm/s, la vitesse diastolique à 29,7 cm/s, et l"indice de résistance à 0,62.

Figure R2 : Arborisation vasculaire rénale intra-parenchymateuse, visualisée par voie latérale. Figure R3 : Coupe frontale obtenue par voie latérale, à partir du flanc droit, montrant la

veine cave inférieure (en bleu) et l"aorte (en rouge) avec l"origine de l"artère rénale droite

et de l"artère rénale gauche. Figure R4 : Visualisation de l"artère et de la veine rénales droites par voie antéro- latérale.

Figure R5 : Sténose serrée de l"artère rénale droite, peu après son origine, en Doppler

couleur : noter la mosaïque de couleurs témoignant de l"ambiguïté spectrale (vitesse circulatoire très élevée), ainsi que des vibrations transmises aux tissus voisins.

Figure R6 : Sténose serrée de l"artère rénale droite. (A) Signes directs : accélération

circulatoire et turbulence. (B) Signes indirects : amortissement du tracé Doppler en aval. Figure R7 : Occlusion ancienne de l"artère rénale : l"enregistrement Doppler au sein du parenchyme rénal ne détecte aucun flux artériel, mais enregistre un flux veineux hypermodulé.quotesdbs_dbs13.pdfusesText_19