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Une greffe osseuse consiste à remplacer la partie de l'os enlevé par osseuse par autogreffe ou allogreffe ? une fracture) pendant une durée de 3 à 6 mois

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intéressant d'étudier la cicatrisation des fractures en traumatologie afin de de biomatériaux et la régénération osseuse guidée avec mise en place de membranes et de reconstitution osseuse 1997 Mar-Apr;12(2):224-7 8 Nishioka RS 

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L'ostéosynthèse rigide par plaque sacrifie le cal périphérique, privilégie la formation du cal endosté et cherche à obtenir d'emblée une reconstruction osseuse par 

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Il faut connaître les risques de fracture secondaire de cette fibula et privilégier un traitement orthopédique (75 de consolidation par traitement orthopédique) L'  

Traitement des pertes de substance osseuse traumatiques par la

Acceptation définitive le : 11 novembre 2011 MOTS CLÉS Reconstruction osseuse ; Membrane induite ; Perte de substance osseuse ; Fracture ouverte ;

Expansion transversale de la crête alvéolaire mandibulaire en deux

latéralement après fracture en bois vert, et l'espace ainsi créé entre les corticales vestibulaire et linguale est comblé par de l'os autogène, un substitut osseux ou 

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moelle osseuse de la crête iliaque et son injection dans le site de fracture est l' une la consolidation osseuse est nommée meilleure régénération osseuse, car  

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Les demandes de tirés à part sont à adresser à X. Roussignol, CHU Charles-Nicolle, Déparement d'Orthopédie, Pavillon Félix Devé, 76000 Rouen.

153
Réf : ANN. ORTHOP. OUEST - 2005 - 37 - 153 À 178 PERTES DE SUBSTANCE OSSEUSE TRAUMATIQUES DES DIAPHYSES

Traumatic bone loss of the diaphysis

Table ronde sous la direction de Xavier ROUSSIGNOL (Rouen) 0121.0

0923.0

0941.7

0940.0

Fracture Fractures

Diaphyse Diaphysis

LISTE DES PARTICIPANTS

T. DRÉANO CHU Hôpital Sud, Service Orthopédie, boulevard de Bulgarie, BP 60347, 35203 Rennes

P. LECESTRE CHG Saint-Louis, Service Orthopédie, 17019 La Rochelle M. LEVADOUX Hôpital d'Instruction des Armées, boulevardd Sainte-Anne, 83000 Toulon A.C. MASQUELET CHU Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny D. POITOUT CHU Nord, chemin Bourrely, 13015 Marseille G. POLLE CHU Charles-Nicolle, Déparement d'Orthopédie, Pavillon Félix Devé, 76000 Rouen F. RIGAL Hôpital d'Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart

X. ROUSSIGNOL CHU Charles-Nicolle, Déparement d'Orthopédie, Pavillon Félix Devé, 76000 Rouen

Ph. TRIPON Hôpital Américain de Paris, 63, bd Victor-Hugo, 92200 Neuilly-sur-Seine 154

SOMMAIRE

Introduction(G. Polle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Prise en charge initiale des pertes de substance osseuse diaphysaires(X. Roussignol, G. Polle, F. Rigal,

Ph. Tripon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Traitement des pertes de substance osseuse diaphysaires par substitut osseux(P. Lecestre) . . . . . . . . . . . . . . 158

Intérêt de la fibula vascularisée dans les pertes de substance diaphysaires(X. Roussignol, G. Polle,

T. Dréano). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Traitement des pertes de substance osseuse traumatique des diaphyses par transport osseux segmentaire

(S. Rigal, Ph. Tripon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Reconstruction diaphysaire par membrane induite et autogreffe spongieuse (X. Roussignol, G. Polle,

A.C. Masquelet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Pertes de substance osseuse diaphysaire traitées par allogreffes massives(G. Polle, X. Roussignol, D. Poitout) 168

Spécificité des reconstructions osseuses après perte de substance d'origine balistique (M. Levadoux). . . . . . . . 171

Spécificité de la reconstruction des pertes de substance osseuse au membre supérieur (G. Polle, X. Roussignol,

P. Siret, T. Dréano) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Conclusion(X. Roussignol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

155

La reconstruction des grandes pertes de substance

osseuse diaphysaire est un problème difficile auquel plusieurs réponses reposant sur des principes différents ont été proposées tels que greffe massive osseuse auto- logue ou non, transfert osseux vascularisé, migration progressive d'un transfert osseux ou opération de Papineau. Parfois l'amputation paraît d'emblée préfé- rable. Les traumatismes complexes des diaphyses demeurent un challenge pour les praticiens qui les pren- nent en charge. La gravité et la rareté de ces trauma- tismes qui mettent en jeu la survie du membre imposent souvent une prise en charge globale par des équipes spé- cialisées dès le stade de l'urgence. La revue de la littérature des annales de notre société montre que peu d'articles ont été publiés sur ce sujet contrairement à la littérature internationale. Seuls treize articles et une table ronde sur les substituts osseux réali- sée par l'équipe nantaise ont été retrouvés. La majori té des articles concernent cependant des pertes de substan- ce accompagnant les gestes d'arthroplastie de hanche ou d'ostéotomie tibiale. On rappellera ici les travaux réali- sés par les équipes nantaise et tourangelle ou encore les travaux fondamentaux sur les biomatériaux. Les nom- breux travaux de l'équipe brestoise sur les pertes de substance cutanée accompagnant les fractures ouvertes représentent un quart des publications des annales sur le sujet.

Sauf omission de notre part, seuls deux articles

publiés par Lucas et Dréano traitent intégralement des pertes de substance osseuse. La traumatologie semble donc comme souvent quelque peu délaissée. Cette table ronde sur les pertes de substance osseuse apparaît donc légitime, d'autant que l'intérêt pour les biomatériaux et

les ostéo-inducteurs est sans cesse croissant. Nous voulons insister sur le caractère pragmatique de

la table ronde. L'objectif principal est de permettre au chirurgien en charge des urgences de manager dans les meilleures conditions ces patients difficiles et fort heu- reusement rares. Le plus souvent, c'est au chirurgien le plus jeune et le moins expérimenté qu'incombe la prise en charge initiale. Tout doit être fait pour ne pas grever dés le stade initial le pronostic final de ces patients. Pour cela, la connaissance des principales techniques de reconstruction des pertes de substance osseuse est un préalable indispensable. Pour tenter de répondre à cet objectif, cette table ronde sur les pertes de substance osseuse regroupe des praticiens expérimentés dans ce domaine venant d'hori- zons très différents. Après avoir pris connaissance du management initial des pertes de substance osseuse traumatique des diaphyses, les différentes techniques chirurgicales à notre disposition seront passées en revue : utilisation et limites du traitement des pertes de substance osseuse par substitut osseux, technique de reconstruction par péroné vascularisé, technique du transfert osseux segmentaire par ascenseur, technique de reconstruction par membrane induite, technique de reconstruction par allogreffe. Les spécificités des trau- matismes du membre supérieur ainsi que le cas particu- lier des traumatismes balistiques seront également abor- dées.

Finalement un consensus sur la reconstruction des

pertes de substance osseuse tentera de préciser les indi- cations types et les limites de chaque technique chirur- gicale. 156

INTRODUCTION

POLLE G.

1. Passuti N. Les substituts du tissu osseux, Ann. Orthop. Ouest, 30,

1998, 157-177.

2. Dréano T., Siret P., Sevestre, F.-X., Aillet S., Langlais F., Le

Nen D., Dubrana F., Rizzo C., Prud'homme M., Lefèvre C. Transfert de fibula vascularisée. Utilisation en orthopédie et traumatologie. A propos de 51 cas, Ann. Orthop. Ouest, 35 , 2003, 181-188.

3. Lucas P., Le Nay P., Favier T., Vasse B., Pidhorz L.. Le comblement

des pertes de substance osseuse en traumatologie par la technique de " l'ascenseur", Ann. Orthop. Ouest, 26, 1994, 147-150.

4. Hu W., Le Nen D., Dubrana F., Poureyron Y., Stindel E., Negulescu

V., Lefèvre C. Traitement des traumatismes complexes de l'avant- bras. Reconstruction pluri-tissulaire en urgence ou en

urgence différée, Ann. Orthop. Ouest, 33, 2001, 91-95. 5. Le Nen D., Le Guillou E., Hu W.,. Dubrana F, Poureyron Y.,

Lefèvre C. Lambeau musculaire dans le traitement des fractures ouvertes des membres, Ann. Orthop. Ouest, 29, 1997, 107-115.

6. Le Nen D., Prud'homme M., Dubrana F., Rizzo C., Hu W.,

Yaacoub C. Couverture des pertes de substance cutanée de la jambe et du pied. Stratégie à partir d'une expérience de 140 cas, Ann.

Orthop. Ouest, 33, 2001, 137-147.

BIBLIOGRAPHIE

Les fractures de membres avec perte de substance

osseuse surviennent dans des contextes traumatiques à haute énergie. La perte de substance osseuse diaphysaire survient au moment de l'impact, mais son volume défi- nitif pourra être majoré lors de parages chirurgicaux ité- ratifs ou lors de complications septiques. Ces défects osseux sont le plus souvent associés à des lésions exten- sives des parties molles, des complications vasculo-ner- veuses, et surtout une contamination septique massive. La prise en charge chirurgicale de ces pertes de sub- stances osseuses s'intègre dans des contextes de poly- traumatismes ou de polyfractures qui obligent à hiérar- chiser les urgences thérapeutiques. Il faut d'abord sau- ver la vie du patient (lésion cérébrale, thoracique, abdo- minale prioritaire) ; puis évaluer les possibilités de sau- vegarde du membre en fonction des lésions associées loco-régionales. Vient ensuite l'évaluation des capacités de sauvegarde de la fonction du membre atteint. Le principe de conservation au membre inférieur est basé sur la sensibilité plantaire et les capacités ultérieures de remise en charge. Au membre supérieur, il est basé sur l'esthétisme et les possibilité de préhension. Le choix de la conservation d'un membre n'est jamais directement corrélé à l'importance de la perte de sub- stance osseuse. Elle dépend surtout des lésions des par- ties molles péri-fracturaires associées (lésion du nerf sciatique, ischémie tissulaire prolongée, contamination septique massive...) et, exceptionnellement des lésions viscérales associées (exemple d'amputation d'hémosta- se d'un membre inférieur délabré chez un patient pré- sentant un saignement thoracique ou abdominal non controlé). Après décision de conservation du membre, le traite- ment doit débuter par la stabilisation du segment osseux. Le traitement de choix est la fixation externe mono- plan. Elle présente l'avantage d'être simple technique- ment, rapide et surtout de permettre tous les alternatives thérapeutiques ultérieures. Elle permet éga- lement des modifications de montage et des réductions secondaires pour restaurer les axes, la rotation, la longueur du segment de membre en l'absence de tout

critère de réduction. Au niveau de l'humérus, il faut pri-vilégier un ancrage latéral avec 3 fiches de part etd'autre du V deltoidien. Les fiches inférieures doiventdébuter à 4 travers de doigt au dessus de l'épicondyle.Au niveau de l'avant bras, la fixation se fait par miniabord au niveau du radius pour éviter toute lésion dunerf radial et en percutané postéro-externe pour l'ulna.Au tibia, la fixation est percutanée en antéro-interne ouau niveau de la crête tibiale antérieure. Au fémur, lafixation est postéro-externe, éventuellement associée àune montage antérieur pour renforcer la stabilité primai-re. Cette fixation externe facilite la manipulation dumembre pour les pansements, le nursing du patient et samobilisation.

Cette fixation externe en urgence est associée a un geste large de parage des zones cutanées et musculaires nécrotiques. Il faut exciser les fragments osseux dévita- lisés. Une antibiothérapie associe habituellement Céphalosporine de 1ère ou 2ème génération ou Péni G avec des aminosides. Un premier pansement doit être réalisé à 24 ou 48 heures post-traumatique sous anesthésie générale. Il doit si possible être réalisé par le même opérateur pour réévaluer l'indication de conservation du membre, réali- ser un parage complémentaire, pratiquer si besoin des prélèvements bactériologiques profonds. Il faut égale- ment profiter de ce pansement pour planifier les besoins d'un lambeau de couverture. Les lambeaux de couvertu- re doivent être réalisé entre le 2 e et le 5 e jours post- traumatique. Les lambeaux les plus fiables doivent être privilégiés. En conclusion, la prise en charge initiale des fracture des os longs avec perte de substance osseuse s'intègre le plus souvent dans des contextes de polytraumatisme obligeant une prise en charge chirurgicale multidiscipli- naire. L'ischémie est la seule urgence du membre atteint qui doit conduire à une prise en charge spécialisée en chirurgie vasculaire. Dans les autres cas, la fixation doit se faire par des montages externes mono-plan associés à un parage des lésions des parties molles. Un pansement doit être réalisé 1 post-traumatique pour évaluer la nécessité en semi-urgence (J3 à J5) d'une chirurgie de lambeau de couverture. 157

PRISE EN CHARGE INITIALE

DES PERTES DE SUBSTANCE OSSEUSES DIAPHYSAIRES

ROUSSIGNOL X., POLLE G., RIGAL F., TRIPON Ph.

L'utilisation des céramiques biphasées de synthèse tels l'Eurocer ' au sein du groupe Pro-biomatéria repo- se sur une expérience de plus de 7 ans. L'utilisation d'un tel substitut est maintenant courante en traumatologie, c'est essentiellement sa forme conditionnée sous forme de granulés qui est utilisée. Sous cette forme, elle est composée pour moitié d'hydroxyapatite et pour une autre moitié de TCP. Ceci permet une repousse osseuse rapide sans abord cortico-spongieux complémentaire mais nécessite en corollaire une ostéosynthèse stable. Le principal intérêt de ce substitut est qu'il est tou- jours disponible sous forme stérile quelle que soit l'heu- re de l'urgence de la traumatologie. Son utilisation en traumatologie a par ailleurs fait la preuve de son utilité et de son efficacité. Ceci est à mettre en balance avec le risque d'une morbidité liée à l'utilisation d'une auto greffe et des difficultés techniques de prélèvement réali- sées dans le cadre de l'urgence. Notre expérience repose sur une longue série de

166 cas dont 106 hommes et 60 femmes d'un âge

moyen de 47 ans (15-92) et avec un recul moyen supé- rieur à 18 mois. Parmi ces 166 cas, l'utilisation de sub- stitut osseux s'est réalisé dans le cadre de l'urgence pour

111 fractures dont la localisation préférentielle était le

fémur avec 35 cas dont 50 % de fractures ouvertes. Le but de l'analyse de cette série était de montrer dans quelle mesure l'utilisation des substituts osseux pouvait permettre l'obtention d'une consolidation dans le cadre de fractures accompagnées de perte de substance osseu- se importante. La tolérance des substituts, quelle que soit la quantité apportée sur le site receveur, est parfaite. Aucun cas d'allergie n'est rapporté et aucun cas de sepsis n'a pu être attribué à l'utilisation du substitut à la différence du corail. Dans tous les cas la consolidation a pu être constatée dans des délais rapides avec une intégration complète du substitut et sans l'apparition de liseré de résorption au cours du temps. Quelques échecs sont néanmoins rapportés dont 3 cas de fracture de l'extrémi- té inférieure de l'humérus et un cas de fracture du fémur. A la revue de ces quatre cas, il est apparu que l'ostéosynthèse initiale était à chaque fois perfectible, associée à un apport insuffisant de substitut. L'utilisation des substituts osseux est illustrée par quelques cas cliniques démonstratifs.Cas clinique n° 1(Fig. 1 à 4) : Il s'agit d'un jeune garçon de 15 ans victime d'un accident de la voie publique présentant une fracture médiodiaphysaire du fémur droit (Fig. 1) traitée par enclouage à foyer fermé. A quatre mois, il présent toujours un défect antéro- externe (Fig. 2). Un apport de substitut osseux est réali- sé au cinquième mois sans apport autologue (Fig. 3). Le résultat à un an montre une intégration complète du sub- stitut osseux (Fig. 4). 158

TRAITEMENT DES PERTES DE SUBSTANCES OSSEUSES

DIAPHYSAIRES PAR SUBSTITUTS OSSEUX

LECESTRE P.

Fig. 1. Fig. 2. Fig. 3. Fig.4. Cas clinique n° 2(Fig. 5 à 10) : Il s'agit d'une fractu- re comminutive ouverte du fémur avec perte de substan- ce osseuse qui en urgence est enclouée (Fig. 5 et 6). Après amélioration de l'état général du patient en l' ab- sence de signe clinique et biologique de sepsis un com- blement de la perte de substance osseuse est réalisée avec une céramique biphasique de synthèse (Fig. 7). A 9mois persiste toujours un défect osseux (Fig. 8) qui se comble cependant progressivement démontrant les propriétés ostéoconductrices des substituts. Le résultat final à deux ans et demi montre un cal osseux parfait ainsi qu'au recul maximum de plus de quatre ans (Fig. 9 et 10). En conclusion, il est donc possible de dire que l'utili- sation des céramiques biphasées de synthèse possède une efficacité certaine dans le traitement des pertes de substance osseuse traumatiques des diaphyses. Leur uti- lisation évite la morbidité des autogreffes voire leur impossibilité de prélèvement en urgence. Dans tous les cas il faut cependant respecter les impératifs de la chi- rurgie avec au départ une synthèse stable et un apport massif de substitut impacté et non pas un simple sau- poudrage. Néanmoins, chaque technique a ses limites. Pour l'utilisation du substitut il faut pouvoir disposer d'un appui cortical ce qui exclue son utilisation dans les pertes de substance osseuse complète et réserver son usage à des défects inférieurs à 2 à 3 cm. 159

Fig. 5.Fig.6.

Fig. 7. Fig.8. Fig. 9. Fig. 10.

Fig. 5

Le traitement des pertes de substances osseuses par fibula vascularisée est une opération complexe qui nécessite une planification préopératoire rigoureuse. Cette planification doit inclure l'évaluation exacte de la longueur de la perte de substance osseuse après résec- tion en zone saine, d'une perte de substance des parties molles (faut il associer à la fibula une palette musculairequotesdbs_dbs44.pdfusesText_44