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et périostée jusqu'à l'union des abouts osseux ; • enfin, le cal osseux se remanie très lentement La cicatrisation par première intention est beaucoup plus rare 

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consolidation dans les meilleurs délais en semaine ou en mois suivant la fracture ▻ Constitution d'un cal osseux englobant les deux extrémités et se fait en 4 

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Avant-pied : métatarses, phalanges Fracture articulaire instable avec risque de cal vicieux vérifier le bon alignement osseux de l' articulation de Lisfranc

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467 LES CALS VICIEUX DU COU DE PIED Les repères de la palpation sont des reliefs anatomiques osseux ou tendineux, faciles à trouver Saillie de la tête du 1er métatarsien entrant en conflit avec la chaussure, ce qui provoque une

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Traduite par l'apparition du cal osseux = tissu osseux qui se forme au niveau d' une fracture entraînant sa cicatrisation et qui se durcit au fur et à mesure que l'os  

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éventuelles, juger des rapports osseux et surtout de la longueur respective des métatarsiens entre se déplacer (cal vicieux) la réalisation secondaire de la mise en place d'une prothèse ou d'une simple résection de la tête du métatarsien

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Urgentiste : connaître principes de lecture des clichés osseux Keats : Atlas consolidation fracture : cal périosté Situé aux extrémités de la pièce osseuse

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SÉMIOLOGIE

TRAUMATOLOGIE

CHEVILLE

PIED

J-L Lerat

Faculté Lyon-Sud

438
SÉMIOLOGIE - TRAUMATOLOGIE de la CHEVILLE et du PIED ___________________ 437 RAPPEL ANATOMIQUE DU PIED __________________________________________________ 439 ANATOMIE DE SURFACE - PALPATION ___________________________________________ 439 MOBILITÉ DE LA CHEVILLE ET DU PIED _________________________________________ 441 MORPHOLOGIE DE L'AVANT PIED _______________________________________________ 446 l'HALLUX VALGUS _______________________________________________________________ 447 AUTRES PATHOLOGIES DU GROS ORTEIL ________________________________________ 450 DÉFORMATIONS DES AUTRES ORTEILS __________________________________________ 451 PIED PLAT VALGUS STATIQUE ___________________________________________________ 453 PIED CREUX _____________________________________________________________________ 456 LES MÉTATARSALGIES __________________________________________________________ 459 PIED PARALYTIQUE _____________________________________________________________ 461 PIED BOT VARUS ÉQUIN CONGÉNITAL ___________________________________________ 463 AUTRES AFFECTIONS DU PIED ___________________________________________________ 466 TRAUMATOLOGIE ___________________________________________________________ 467 FRACTURES DU COU DE PIED ____________________________________________________ 467 LES CALS VICIEUX DU COU DE PIED ______________________________________________ 478 LES FRACTURES-DÉCOLLEMENTS ÉPIPHYSAIRES DE LA CHEVILLE ______________ 480 LA LUXATION DES TENDONS PÉRONIERS LATÉRAUX. ____________________________ 486 LES RUPTURES DU TENDON D'ACHILLE __________________________________________ 488 LES FRACTURES DE L'ASTRAGALE _______________________________________________ 490 LES FRACTURES DU CALCANEUM ________________________________________________ 496 LES LUXATIONS PÉRI-ASTRAGALIENNES _________________________________________ 503 LES LUXATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES ______________________________________ 505 LES FRACTURES DES MÉTATARSIENS ____________________________________________ 509 439

RAPPEL ANATOMIQUE DU PIED

Organe de support et de mouvement, le pied est un organe très structuré, caractéristique de l'espèce

humaine. Sa fonction statique est bien étudiée mais sa fonction dynamique est encore difficile à

comprendre. L'architecture du pied comprend 3 arches : interne, externe et antérieure. Il y a 3 zones

d'appui principales. Le bord externe présente une bande continue en contact avec le sol, alors que le

bord interne n'a pas d'appui central. La hauteur de la voûte est variable d'un sujet à l'autre et elle se

modifie lors de l'appui. Le sommet de la voûte résiste à de grandes forces de compression. Â la

base de cette voûte, il y a des ligaments plantaires qui résistent aux efforts de traction. Le pied est vu ici par son bord interne, les trois arches sont tracées en pointillés

L'appui antérieur est constitué par les têtes des 5 métatarsiens et les orteils. Le talon est constitué

d'un seul os, le calcanéum. De face, le talon présente un léger valgus physiologique.

L'arche antérieure est surtout visible sur un pied en déc harge. Lors de l'appui, tout es les têtes

reposent normalement au sol mais elles supportent des pressions différentes. Une hyperpression localisée anormale se traduit par un durillon qui se développe à ce niveau.

ANATOMIE DE SURFACE - PALPATION

Les repères de la palpation sont des reliefs anatomiques osseux ou tendineux, faciles à trouver.

A / Repères du bord interne du pied, d'avant en arrière : tête du 1er métatarsien, 1er cunéiforme,

scaphoïde, malléole interne, tubercule postérieur de l'astragale, sustentaculum tali du calcaneum,

tendon jambier antérieur, tendon jambier postérieur. 440

B / Repères du bord externe du pied, d'avant en arrière : tête du 5ème méta, styloïde du 5ème méta,

insertion du court péronier laté ral , cuboïde, calc aneum et tendons p éroniers et tubercule de s

péroniers.

C / Repères plantaires et postérieurs

L'existence d'une exostose osseuse sous la tubérosité calcanéenne ou "épine calcanéenne» peut

perturber l'appui du talon pendant la marche.

La palpation de l'aponévrose plantaire montre parfois un é paississement dans "l'aponévrosite

plantaire» Palper soigneusement le tendon d'Achille et son insertion s ur le calca neum. Ce tendon peut

présenter des irrégularités fibreuses dans les tendinites chroniques ainsi que l es ruptures

traumatiques. Lors d'une rupture traumatique du tendon (favorisée parfois par une tendinite), il peut

y avoir un véritable "coup de hache» ou une simple dépression perçue lors de la palpation du

tendon sur les six premiers centimètres.

Plante : aponévrose plantaire épaissie. Durillons. Palpation du tendon d'Achille (nodule) ou encoche (rupture ancienne)

La cheville vue par la face externe avec les 3 faisceaux du LLE. La malléole externe est toujours plus basse et plus postérieure que l'interne.

La cheville vue par sa face interne avec le LLI que l'on palpe sous la malléole interne et que l'on

tend en imprimant du valgus à l'arrière pied. 441

Palpation des repères internes : saillie du tubercule scaphoïdien avec l'insertion du JP et la malléole avec le LLI

MOBILITÉ DE LA CHEVILLE ET DU PIED

Inversion Eversion Flexion dorsale Flexion plantaire

Sur un sujet debout, on doit apprécier la mobilité active fonctionnelle en demandant au sujet de prendre

un appui antérieur, puis sur le talon, puis sur les bords externes et internes des pieds, afin de tester les

mouvements d'inversion et d'éversion.

La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle

est de 20°. La flexion plantaire atteint 50°. L'axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2

malléoles. Si la flexion dorsale augmente lors de la flexion du genou, cela signifie qu'il existe une

rétraction du triceps.

L'adduction et l'abduction sont très réduites. Si le talon est fixé par la main, la sous-astragalienne

fixée et le mouvement se consomme dans la médiotarsienne. Le complexe sous-astragalien est un ensemble fonctionnel comprenant la sous-astragalienne et la médio-tarsienne (astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne). La combinaison des mouvements qui en sont issus et ceux de la cheville est complexe. Les amplitude s d'inversion ou d'éversion sont peu important es. L'inversion associe flexion

plantaire, supination et rotation interne du pied. L'éversion associe flexion dorsale, pronation et

rotation externe du pied. Pendant la marche ces mouvements se font sur un pied appuyé au sol, l'élément mobile étant la jambe 442

La mobilité des articulations métatarso-phalangiennes peut être mesurée avec un rapporteur.

La flexion dorsale surtout est importante fonctionnellement pour permettre le déroulement normal

du pas. La flexion plantaire est plus réduite et indispensable pour profiter de toute la puissance des

fléchisseurs. On peut mesurer aussi les amplitudes des articulations inter-phalangiennes.

Il faut tester la force des muscles en s'opposant à leur action : s'opposer ainsi à l'extension des

orteils et à leur flexion, à la flexion plantaire du pied par le triceps et à l'extension du pied par le

jambier antérieur. Enfin, il faut s'opposer à l'inversion due au jambier postérieur et à l'éversion due

aux péroniers latéraux.

Quand les genoux sont orientés dans le plan frontal, les pieds sont en rotation variable d'un sujet à l'autre en fonction de

la torsion du tibia et de la détorsion sous-malléolaire 443

L'axe de l'empreinte plantaire ne s'oriente pas de la même façon chez tous les sujets, par rapport

au genou. En effet, il peut exister une torsion tibiale externe plus ou moins importante (de 10° à

40°) et rarement une torsion tibiale interne. Lorsque le genou est de face, le pied regarde donc plus

ou moins en dehors ou en dedans.

Empreintes plantaires : photopodogramme Podoscope Détorsion sous malléolaire

L'axe de l'empreinte plantaire n'est pas perpendiculaire à l'axe bi malléolaire. Il y a en effet une

détorsion sous malléolaire qui diminue un peu l'effet de la torsion externe du squelette jambier.

Les empreintes plantaires peuvent être examinées au podoscope ou par photopodogramme qui a

l'avantage de laisser un document, que l'on peut comparer à d'autres, pour suivre l'évolution du pied.

444
ÉTUDE SOMMAIRE DES DIFFÉRENTS TEMPS DE LA MARCHE ( DUCROQUET) Pendant la marche il y a en permanence un pied au contact du sol. La marche requiert une réaction au sol qui supporte le poids du corps en mouvement. Ensuite se fait un mouvement périodique de chaque membre inférieur dans le sens de la progression.

1° temps :

DOUBLE APPUI POSTÉRIEUR D'ÉLAN

Les 2 membres sont écartés, le membre arrière est le membre actif dynamique, c'est celui qui assure

la progression ou l'élan.

2° temps :

PÉRIODE OSCILLANTE ou de LÉVITATION

Le membre droit s'est détaché du sol, il croise le membre gauche, d'arrière en avant.

3° temps :

DOUBLE APPUI ANTÉRIEUR (de RÉCEPTION)

Le membre droit qui vient de croiser le gauche en appui, aborde le sol ; il reçoit le poids du corps :

il doit aussi mesurer, freiner, régulariser la progression, il doit aussi harmoniser.

4° temps :

APUI UNILATÉRAL

Le membre droit qui doit freiner, régulariser, harmoniser l'élan, devient seul portant. Dès que l'un de ces temps est perturbé il se produit une boiterie. 445
ASPECT DE L'APPUI PLANTAIRE LORS DU DÉROULEMENT DU PAS

Une étude du déroulement de la marche doit tenir compte de l'angle du pas, très variable d'un sujet

à l'autre (de 10° de rotation interne, à 20 ° de rotation externe) et de l'amplitude du pas.

Le centre gravitaire et la marche : pendant la marche, le centre de gravité qui est situé au niveau du

bassin, se déplace verticalement. Ses déplacements décrivent une sinusoïde (courbe b), harmonieuse

dans le sens de la progression. Ses déplacements latéraux décrivent aussi une courbe sinusoïde (a),

de fréquence égale à la moitié de celle de la première courbe. La marche commence par une chute,

celle-ci transforme de l'énergie potentielle en énergie cinétique qui sera réutilisée. Ceci explique le

faible coût énergétique de la marche. LA MARCHE PIEDS EN DEDANS : UN TROUBLE FRÉQUENT DE LA MARCHE

A l'âge de la marche, de nombreux enfants peuvent être gênés par une démarche avec les pieds

tournés en dedans, à tel point que cela entraîne des chutes fréquentes. Cela peut être dû à une

torsion interne anormale du tibia ou le plus souvent, à une antéversion excessive des cols fémoraux.

Ces torsions fémorales excessives ont un peu tendance à se corriger jusqu'à l'âge de 7 à 9 ans. (Voir

chapitre sur la hanche). Quelques rares cas justifient des corrections chirurgicales. 446

MORPHOLOGIE DE L'AVANT PIED

Le pied ancestral étalé Le pied dans la chaussure

L'avant-pied a normalement tendance à s'étaler, mais les contraintes imposées par la chaussure ont

tendance à refouler le gros orteil en dehors (Hallux valgus) et le 5ème orteil en dedans (QUINTUS

VARUS). Il y a rupture de l'équilibre existant normalement entre l'adducteur du gros orteil et l'abducteur. Le s déformations exis tantes ont tendance à s'acc entuer par les jeu des tendons

fléchisseurs et extenseurs qui prennent la corde des angulations. La conséquence la plus commune

des chaussures à bout pointus est la déviation du gros orteil en valgus, avec refoulement du 2ème

orteil qui se soulève ou se déforme en griffe. Les effets des hauts talons s'ajoutent à ceux des bouts

pointus, entraînant une surcharge sur les têtes des métatarsiens. Les orteils perdent leur appui en

essayant de compenser par une flexion plantaire des phalanges distales, ce qui s'accompagne d'une extension des articulations métatarso-phalangiennes.

Pied égyptien : gr orteil (GO) plus long que O2 Pied grec : GO plus court Pied carré : Go = O2

La morphologie de l'avant-pied est variable : le plus souvent, on observe un gros orteil plus long

que les orteils voisins : c'est le pied Egyptien. C'est le morphotype le plus exposé à la déformation

en hallux valgus.

L'inspection permet de noter l'existence de durillons, développés au niveau des zones où l'appui est

excessif : soit sous les orteils, soit le plus souvent, en face des têtes métatarsiennes.

Il exist e aussi parfois des durill ons à la face dorsale des articulat ions inter-phalangiennes, très

souvent au niveau du 5ème orteil. 447

L'HALLUX VALGUS

C'est une déformation du gros orteil en valgus qui est l'affection du pied la plus fréquente.

Déjà chez l'adole scent, surtout chez la fille, existent des conditions pour que le gros ort eil s e

déforme en valgus, du fait de la croissance rapide du pied et du port de chaussures mal adaptées,

toujours trop triangulaires. Parfois, l'existence d'un varus métatarsien (metatarsus varus), favorise

l'évolution de l'hallux valgus, de même qu'un gros orteil trop long (pied Égyptien).

Hallux valgus : La déformation est accentuée par la traction des tendons Saillie de M1 avec hygroma au contact

Refoulement des orteils voisins

L'hallux valgus est une déformation complexe du premier rayon, caractérisée par : - La déviation du gros orteil en dehors (angle B), qui passe au dessus ou au dessous du 2ème.

- La rotation du gros orteil, face plantaire regardant en dehors et ongle tourné vers l'intérieur.

- Le 1er métatarsien s'écarte en dedans : metatarsus varus (angle A)

- L'angulation s'aggrave, dès qu'elle apparaît, par le jeu musculaire. En effet, l'inclinaison du

gros orteil modifie le trajet du tendon extenseur propre du gros orteil, qui "prend la corde de l'arc»

et le fléchisseur a la même tendance. La contraction de ces muscles accentue la déviation. - Il se produit une subluxation progressive de la première articulation métatarso-phalangienne

- Saillie de la tête du 1er métatarsien entrant en conflit avec la chaussure, ce qui provoque une

- Bursite ou un hygroma inflammatoire, en regard du relief de l'os. L'i nfection e st toujours

possible à ce niveau. Le conflit avec la chaussure peut être à l'origine d'une irritation du petit nerf

collatéral sous-cutané , ce qui augmente les douleurs. Plus tard, la tête du métatarsien peut s e l uxer par rapport aux sésamoïdes, si tués normalement sous la tête du 1er métatarsien. Ils apparaissent dans le premier espace inter-métatarsien, sur la radio de face en appui. Les sésamoïdes peuvent devenir douloureux, à cause du développement d'une arthrose entre eux et le métatarsien.quotesdbs_dbs4.pdfusesText_7