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DocumentréaliséparleServicedeSantédesArméesetleCHUdeMartinique.Octobre2014.Page1sur3PriseenchargeduchikungunyasubaiguetchroniqueFichedesynthèseDixmoisaprèsl'émergenceduchikungunyaauxAntilles,alorsquelepicépidémiquedeformesaiguësestpassé,lenombredepers onnessouffrant deformesper sistant esnecessedecroître.Enattendantla parutionderecommanda tionsnat ionalesdétaillées(coordinateur:Pr F.Simon, Servicede SantédesArmées),cedocumentapourobjectifdeguiderlespraticienspourlediagnostic,l'évaluationetlapriseenchargedespersonnessouffrantdechikungunyasubaiguouchronique.LesdifférentesphasesduchikungunyaL'infectionparlevirusduchikungunyaestleplussouventsymptomatique.Cetteinfectionsedérouleselontroisphases:phaseaiguë(deJ1àJ21),phasesubaiguë(deJ21àlafindu3emois)etphasechronique(audelàdu3emois).Lesdeuxdernièresphasesnesontpasobservéescheztouslespatients.Lediagnosticetlapriseenchargeduchikungunyaàlaphaseaiguëontdéjàfaitl'objetderecommandations(http://www.ars.martinique.sante.fr/DENGUE-ET-CHIKUNGUNYA-Meme-c.170972.0.html).Lapriseenchargedesformessubaiguësetchroniquesdoitêtreinitiéeetcoordonnéeparlemédecintraitant.Laphasesubaiguë(delaquatrièmesemaineàlafindutroisièmemois)Elleconcerneplusdelamoitiédespatients,avecuneincidenceaccrueaprès40ans.L'évolutionpeutêtrecontinuedepuisledébutdes symptômes ousefair eparpoussée sentrecoupéesdepériodes sanssymptôme.ManifestationscliniquesL'expressioncliniqueesttrèspolymorphe,etdifférentstypesdemanifestationssontsouventassociés.Lesprincipalesmanifestationssontindiquéesdansletableauci-dessous:DiagnosticetbilanparacliniqueAce stade,il estindispensabledec onfirmerle diagnosticdec hikungunyaparexamensér ologique(recherched'IgMspécifique).Lesautresexamensbiologiquespermettrontderechercherd'autrescausesauxsymptômesobservés(hépatitechronique,dysthyroïdie...)etderéaliserunbilanpréthérapeutique.Lebilanimmunologiquen'estpa snécessaireàcet tephase,sa ufs'ilexistaitdessymptômesar ticulair esinflammatoiresavantlechikungunya.Aucu nexamend'imagerie (radio graphie,échographie)n'estsystématiquedepremièreintention ,saufen casdedoutediagnostiquepou vantmodifi erleschoixthérapeutiques.ConfirmationdudiagnosticdechikungunyaRecherched'autrecausedemorbiditéostéo-articulaireBilanpréthérapeutiqueSérologiechikungunyaHémogramme,vitessedesédimentation,CRP,CPK,uricémie,transaminases,glycémieàjeun,calcémiecorrigée,TSH,vitamineDIonogrammesanguin,créatininémieavecévaluationdudébitdefiltrationglomérulaire,cholestérol,triglycérides,tauxdeprothrombine
Aieintesintra-arjculairesinflammatoires• Arthrites• Synovites• ArthralgiesinflammatoiresAieintespériarjculairesinflammatoires• Ténosynovites• Tendinites• Enthésites• Capsulites• Bursites• PériosjtesComplicajonsliéesàl'inflammajonlocale• Réveildouloureuxdezonespréalablementlésées• Arthralgiesmécaniques• Raideurs• Oedèmesdesjssusmous(extrémités)•
S y n d r o m e s c an al ai r e s• Neuropathiedespejtesfibres• TroublesvasculairespériphériquesComplicajonspost-infecjeuses• Asthénie• Dyschromiecutané,alopécie• Décompensajonmétaboliqueouendocrinienne• Décompensajondemaladieschroniques• Syndromeanxio-dépressif,ralenjssementidéatoire,troublesmnésiques
DocumentréaliséparleServicedeSantédesArméesetleCHUdeMartinique.Octobre2014.Page2sur3PriseenchargethérapeutiqueEllereposes uruneévaluationinit ialerigo ureuse,destraitementsmédicamenteux, etdestrait ementsphysiques(kinésithérapie,soinslocaux,rééducation).L'efficacitédesAINSdoitêtreréévaluée(doses,horaires)danslapremières emaine;un eréponsein suffisanteau10èmejourdoitfairepropos erunchangementdeclassed'AINS.Lerecoursàunecorticothérapiesystémique(0,5mg/kg/j)doitêtreréservéauxformespolyarticulairestrèsinflammatoires,notammentassociéesàdesténosynoviteshypertrophiques,ouencasdecontre-indicationauxAINS;danstouslescas,laduréedoitêtrelimitéeàmoinsdetroissemaines,avecdégressiondesdoseset,sipossible,relaisparunAINSpouréviterlerebondclinique.Laphasechronique(audelàdutroisièmemois)Elleestdéfinieparl'absencederetouràl'étatdesantéantérieurplusdetroismoisaprèsledébutduchikungunya.ManifestationscliniquesLesentitéscliniquesobservéessontlesmêmesqu'àlaphasesubaiguë,surtouts'iln'yapaseudepriseenchargethérapeutique.Aucoursdelaphasechronique,l'approchediagnostiqueviseàséparerlesdeuxgrandscadresnosologiques:troublesmusculo-squelettiquesetrhumatismesinflammatoireschroniquesenfonctiondelaprésence ounond esignes inflammatoires(synovite,arth rite,enthés ite,ténosynovite,arthralgiesinflammatoires),etdunombred'articulationsatteintes(polyarticulairessi≥4articulations).Troublesmusculo-squelettiques(mêmesentitésqu'enphasesubaiguë)Rhumatismesinflammatoireschroniques(aumoinsquatrearticulationsinflammatoires)Localisés• Atteintemonoouoligo-articulaireinflammatoire• Complicationsliéesàl'inflammationlocaleDiffus• Polyarthralgiedistaleoedémateuse• Polyalgieetfatigabilitéd'effort• Polyarthriterhumatoïde[PR]• Spondylarthropathie[Sp](psoriasiquenotamment)• Polyarthriteindifférenciée(aprèséliminationd'unegoutte,d'unepolyarthriterhumatoïdeetd'unespondylarthropathie)DiagnosticetbilanCommeàlaphasesubaiguë,ilestindispensabledeconfirmerlediagnosticdechikungunyaparexamensérologiquesinonréaliséavant.Lesautresexamensbiologiquespermettrontderechercherd'autrescausesauxsympt ômesobservésetderéaliserunbilanpréthérapeutique(cfphas esubaiguë).Lebilanimmunologiquen'esteffectuéqu'encasdesuspicionderhumatismeinflammatoirechronique.Chikungunya subaigu
EvaluationExamen cliniqueEVAScore DN4 et Rapid3Traitement médicamenteuxLutter contre
l'inflammationAINS per os
2 à 3 semaines avant réévaluation
Corticothérapie générale
0,5 mg/kg pendant 5 J puis
diminution progressiveInfiltration de corticoïdes
(syndromes canalaires)AINS localLutter contre la
douleur Antalgiques de palier I ou IIAntalgiques adaptés aux douleurs neurogènesTraiter les autres facteurs pouvant
provoquer des douleurs rhumatismalesDiabète, dysthyroïdieArthroseGoutteCarence en vitamine DTraitement physiqueAntalgie ciblée (immobilisation des arthrites,
massages, ultrasons, thermo/cryothérapie...)Préservation du tonus musculaire et
des amplitudes articulairesDrainage, presso-thérapie, bas de
contention sur les oedèmesDocumentréaliséparleServicedeSantédesArméesetleCHUdeMartinique.Octobre2014.Page3sur3Desexamen sd'imagerie(radiograp hie,échographie,IRM)serontef fectuésenfonctiondel'orientationdiagnostique.Encasdesuspicionderhumatismeinflammatoirechronique,uneéchographiearticulairepourraêtreprat iquéeenprol ongementdel'examencliniqueafindep réciser etévaluerlasévéritéde l'atteintearticulaireinflammatoire.PriseenchargethérapeutiqueLapriseenchargedestroublesmusculo-squelettiquesreposesurlesmêmesprincipesquelapriseenchargedesformessubaiguës:luttercontrel'inflammation,luttercontreladouleur,traiterlesfacteursassociés.Lesmoyensàutilisersontlestraitementsmédicamenteux,lestraitementslocaux(infiltration)etlestraitementsphysiquesàassociersystématiquement.Lapriseencharged'unrhumatismeinflammatoirechronique,qu'ilrépondeauxcritèresounon,qu'ilyaitdestructionarticulaireounon,nécessitesystématiquementl' avisd'unrhumatologue ,aumieuxdans lecadrederéuniondeconcertationpluridisciplinaire.Lapriseenchargedoitêtrerapide,idéalementdanslespremiersmoisdelaphasechroniquepourlimiterl'évolutionpotentiellementdest ructricedecesrhumatismesinflammatoiresc hroniques.Ellereposesurl'utilisationdesAINS,descorticoïdesetlamiseenrouted'untraitementdefondquis'appuiesurtoutsurleméthotrexateenpremièreligne.L'efficacitédel'hydroxychloroquinen'estactuellementpasétabliepourlesrhumatismespost-chikungunya;sonusagedoitêtrediscutéaucasparcasenservicespécialisé.Unsuiv irégulierdelat oléranceetdel'efficacit édeces traiteme ntsdefondestindispensable ,avecréévaluationdurapportbénéfice/risque.Pourlespatientsenrémission,l'arrêtdutraitementdefonddoitêtreenvisagéaprèsuneréponsecomplètesoutenuependantplusieursmois.Pourlespatientsavecunrhumatismeinflammatoirechroniquenerépondantpasàunepremièrelignedetraitement,ilconvientdeseconfo rmerauxrecommandationsint ernationale spourchoisirlamoléculededeuxièmeintent ion(biothérapie?autre?).PrincipauxtraitementsutilisablesaucoursduchikungunyaPhaseaiguëPhasesubaiguëPhasechroniqueAntalgiquesParacétamol+++AntalgiquespalierII+++Antalgiquescontredouleursneurogènes+++AntalgiquespalierIII(Avisspécialiséd'unalgologue)+++Anti-inflammatoiresAINS-++Corticothérapie(peros)-±1+1Corticothérapie(infiltration)-++Traitementdefond(aprèsavisspécialisé)Méthotrexate--+Hydroxychloroquine--+Traitementsphysiques+++1-Encasd'échecdesAINS,surtoutsipersistancedesynovites,ténosynovitesactives(guidéparl'échographiearticulaire)
≥ 4 articulations inflammatoires ?