24/05/2016 X:\Rentrées\Rentrée 2016\R 2016 IMPRIMES Transfert, Demande FORMULAIRE DE DEMANDE DE RETRAIT OU D'ENVOI DE DIPLÔME de 250 g au tarif Lettre M L'ambassadeur ou le Consul de France (préciser le pays)
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1/2 FORMULAIRE DE DEMANDE DE RETRAIT OU D'ENVOI DE DIPLÔMECe formulaire est à envoyer à votre UFR,
aǀec l'ensemble des piğces (ǀoir encadrĠ page suivante). Monsieur Madame Numéro étudiant : /__/__/__/__/__/__/__/__/ Nom de naissance : Nom d'usage :Prénom :
Date de naissance : Lieu de naissance :
Adresse postale :
Ville : Code postal : Pays : Téléphone fixe : Téléphone portable :Adresse électronique :
MODALITES DE RETRAIT DE DIPLOME
¾ Sur place :
a - par le titulaire :appose sa signature sur la liste d'Ġmargement contre remise du parchemin (et Ġǀentuellement du supplĠment au
diplôme). Le titulaire doit signer le parchemin. b - par une tierce personne :Le demandeur donne procuration à une personne mandatée, par courrier manuscrit (précisant son identité et celle
de la personne mandatée, la liste des documents pour lesquels est établie la procuration). La personne mandatée
prĠsente le courrier du demandeur donnant procuration, sa propre piğce d'identitĠ et la copie de la piğce d'identitĠ
du demandeur. Il signera la liste d'Ġmargement en spĠcifiant ͨ procuration ͩ pour pouǀoir retirer le parchemin.