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ATTESTATION D'HÉBERGEMENT

A compléter par l'hébergeant

Je soussigné(e) :

 Monsieur  Madame Nom

Prénom

Né(e) le

Lieu de naissance

Nationalité

Déclare sur l'honneur héberger :

 Monsieur  Madame Nom

Prénom

Né(e) le

Lieu de naissance

Nationalité

À mon domicile situé :

Adresse

Code postal

Ville

Depuis le :

 J'ai conscience que le fait d'établir une attestation faisant état de fait matériellement inexacts en

vue de permettre l'obtention d'un titre de séjour est puni de 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende (art. 441-7 du code pénal). Fait à _________________ , le ____________________

Signature

Pièces à joindre :

 Justificatif de domicile de l'hébergeant de moins de 3 mois

 Carte d'identité nationale ou titre de séjour (recto-verso) de l'hébergeant. Remarque : le titre de séjour doit

être à la même adresse que celle déclarée.quotesdbs_dbs6.pdfusesText_11