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20 fév 2014 · Je soussigné(e), docteur en médecine (nom et prénom), certifie avoir examiné ce jour M /Mme/Mlle (nom et prénom) :; Nationalité : Date et lieu 

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CERTIFICAT MEDICALE Je soussigné certifie avoir examiné ce jour le(la) prénommé(e) : et n'avoir constaté aucune contre indication à la pratique du sport dans sa catégorie d'âge Cachet et signature du médecin Cachet et signature 

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Centre Hospitalier Eure-Seine : SAMU27 : Dr Boishardy Fabrice : Responsable de Le 1er certificat médical : établi par un médecin extérieur à l'établissement d 'accueil et le Je soussigné, Docteur : , certifie avoir examiné ce jour M, Mme, qui me dit avoir constaté les troubles suivants :

[PDF] Je soussigné , docteur en médecine, certifie avoir - AC Nancy Metz

Je soussigné , docteur en médecine, certifie avoir examiné CE JOUR l'élève né( e) le classe et avoir constaté que son état de santé entraîne :

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Je, soussigné(e) Docteur , Docteur en médecine, certifie avoir examiné Et n' avoir pas constaté de signes cliniques apparents contre indiquant la pratique du  

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Médecin traitant habituel : Après cet examen, je n'ai constaté aucune contre- indication à la pratique sportive : de compétition de loisirs pour les 

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Certifie avoir examiné : Né(e) le : / / et n'avoir constaté à ce jour aucun signe clinique

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Je soussigné(e), Docteur en médecine, certifie avoir examiné Et avoir constaté, ce jour, l'absence de signe clinique décelable

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Je soussigné (e), Docteur en médecine, certifie avoir examiné : Signature et cachet du médecin examinateur : Le présent 

[PDF] Je soussigné :(Nom, Prénom et adresse du médecin) Certifie avoir

Je soussigné :(Nom, Prénom et adresse du médecin) Certifie avoir examiné Monsieur, Madame, ou Mademoiselle Nom, Prénom Né(e) le JJ/MM/AAAA

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Document validé le 28/07/2017

ARS NORMANDIE : Madame Morisse Christine : Coordonnateur Mission Soins Psychiatriques sans consentement

Etablissement Psychiatrique Nouvel Hôpital de Navarre : Mr Boczkowski Frédéric Centre Hospitalier Eure-Seine : SAMU27 : Dr Boishardy Fabrice : Responsable de Structure Interne ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT (SDDE Droit commun)

CAS GENERAL

(Art L 3212-1, II 1° du code de la santé Publique)

CERTIFICAT MEDICAL

Une admission en soins psychiatriques sans consentement sur demande de tiers ne pourra être prononcée que

si le tiers présente circonstanciés concordants établis par deux médecins différents :

Le 1er certificat médical : établi par un médecin extérieur à et le 2ème certificat médical :

confirmant le 1er certificat (nécessité de soins sans consentement) établi par un médecin extérieur ou exerçant dans

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