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Annexe 8

Exemple de fiche réflexe

(Source AFNOR, AC X 50-200, janvier 2003)

MESSAGE TYPE D'ALERTE PAR TELEPHONE AUX SECOURS

DEPARTEMENTAUX

Compléter les éléments avant transmission des informations : AIDE

Rédaction message

Ici Entreprise X située au :

Préciser le nom de l'entreprise et ses coordonnées

Nous avons à déclarer :

Nature du sinistre : Accident / Incendie / Fuite de

Gaz / Epandage de liquide ou solide toxique ou

dangereux pour l'environnement.

Dans la zone :

Lieu du sinistre : N° Bât. / Zone de stockage/...

Etat du sinistre :

Extension / Stagnation / Régression

Nombre et situation des victimes :

Morts / Blessés / Intoxiqués / Manquants /...

Rejets :

Atmosphère / Egouts / Rivière / Nappe phréatique

Conditions Météo :

Nord Ouest Sud Direction du vent / Vitesse du vent / Présence de brouillard / Pluie

Mesures prises en cours :

Premiers secours par Infirmière ou SST / Lutte

contre l'Incendie / Protection des zones voisines / Etablissement d'un périmètre de sécurité /

Rassemblement du personnel /... Fin du message.

Est Faire répéter le message si nécessaire. Ne pas raccrocher le téléphone avant votre interlocuteur. Il peut vous demander un éventuel complément d'information.

Enregistrement à usage interne :

Message transmis à :

Date : Heure : Visa :

www.rouen.cci.fr/industriequotesdbs_dbs11.pdfusesText_17