[PDF] [PDF] Le chlorure de potassium peut tuer

[PDF] Chlorure de potassium injectable - Baxter

Les plus fortes concentrations de chlorure de potassium injectable (300 mEq/L et plus) doivent être administrées exclusivement par voie intraveineuse centrale

[PDF] Chlorure de potassium dans du chlorure de sodium à 0,9 - Baxter

10 déc 2018 · Selon le volume et la vitesse de perfusion et selon l'état clinique sous-jacent d'un patient, l'administration intraveineuse de chlorure de potassium 

[PDF] Chlorure de potassium 3 - International Plant Nutrition Institute

Le chlorure de potassium (KCl), la source la plus couramment utilisée, est aussi fréquemment appelée muriate de potasse ou MOP (le muriate est l'ancien nom de 

[PDF] Chlorure de Potassium (KCl) - ANSM

Chlorure de Potassium injectable à diluer Privilégier la voie orale (hypoK légère à modérée) Voie IV uniquement pour les hypoK sévères (K+ < 3 mmol/L) et 

[PDF] Le chlorure de potassium peut tuer

22 nov 2012 · Erreur lors de l'administration de chlorure de potassium injectable → KCL un des principaux médicaments responsables d'accidents

[PDF] CHLORURE DE POTASSIUM (KCl) INJECTABLE - omedit idf

Utiliser des ampoules de chlorure de potassium à 10 : ampoules de 10 mL contenant 1g de chlorure de potassium (0,1g/mL) Ranger à distance des autres  

[PDF] CHLORURE DE POTASSIUM LAVOISIER 10 % (0,10 g/ml - VIDAL

Néanmoins, quand l'administration de chlorure de potassium est nécessaire, il est recommandé de la réaliser par voie intraveineuse après dilution dans une 

[PDF] NOTICE DEMBALLAGE CHLORURE DE - Pfizer Canada

14 sept 2017 · Le Chlorure de potassium concentré injectable USP est indiqué pour combler les carences en potassium lorsque la kalithérapie substitutive par 

[PDF] POTASSIUM CHLORURE - Pharmacie Interhospitalière de la Côte

POTASSIUM CHLORURE (KCl = chlorure de potassium) Electrolytes Présentation Ampoule miniplasco 14,9 (10 mL) : 20 mmol → 2 mmol /mL= 2 mEq /mL 

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[PDF] les fluctuations economiques ne s'expliquent elles que par les variations de la demande globale

[PDF] calcul choc frontal

22/11/2012246

Dr Annick LEGRAS

(Réanimateur - CHRU - Tours)

Le chlorure de potassium peut tuer

22/11/2012247

Troisième cause d'événements indésirables graves :

60 000 à 130 000 par an dont 15 à 60 000 évitables

Arrêté du 06 avril 2011relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé

Circulaire du 14 février 2012

ANSM " Les évènements qui ne devraient jamais arriver »

Erreur lors de l'administration de chlorure de potassium injectableKCL un des principaux médicaments responsables d'accidents

entraînant le DC en cas d'erreur médicamenteuse

Les ERREURS médicamenteuses

22/11/2012248

Le chlorure de potassium

En France : 12 millions d'ampoules/an

Indications :

Besoinsquotidiensdespatientsperfusés

Nutritionsparentérales

intraveineux

Solutésdedialyse

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Modes d'ADMINISTRATION

Dilué en perfusion (pompe volumétrique,

régulateur de débit) :

Concentration max théorique 4 g/L

Débit max théorique 10 mmol/h (< 15 mmol/h)

Non dilué, seringue électrique :

Uniquement en service réanimation-SI

Uniquement sur cathéter central

Surveillance stricte (scope, kaliémie)

22/11/2012250

En région Centre (pour 41 éts MCO)...

Consommation 2011 : 332 659 ampoules

Grande hétérogénicité :

7 formes différentes (0,746 g/10 mL à 4 g/20 mL)

4 concentrations différentes (7,5% à 20%)

Consommation de 10 à 99 750 ampoules/an

(< 50/an dans 3 éts)

1 à 3 formes par établissement

(3 formes dans 3 éts)

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Cas clinique 1

Patiente de 50 ans hospitalisée pour exacerbation d'une insuffisance respiratoire chronique

Intubée ventilée, stable

Arrêt cardiaque sur FV à 18h

CEE immédiat, bonne récupération

Etiologie ??

22/11/2012252

Interrogatoire de la patiente et de l'IDE

Feuille d'administration : KCL 1 ampoule à 18h

Prescription de KCl : 1 amp x 3/j dans la sonde

gastrique

Administration faite IV par erreur

Conséquence immédiate = arrêt cardiaque

Action corrective immédiate

Changement de l'habitude de service d'administrer une forme IV dans la sonde gastrique (justification de la prescription : forme orale risquant de boucher la sonde)

Cas clinique 1

22/11/2012253

Patient de 48 ans hospitalisé pour exacerbation d'une insuffisance respiratoire chronique obstructive (2007)

Etat respiratoire précaire sous O

2 et VNI intermittente Peu d'amélioration malgré aérosols, corticoïdes et antibiothérapie IV Diabète déséquilibré, insulinothérapie SC/4 h

Cas clinique 2

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J2 12h17 : appel du médecin de garde pour

malaise, cyanose puis arrêt cardiaque

Réanimation avec MCE, intubation ventilation

Adrénaline 5 mg + 1 CEE

Retour rapide à un rythme sinusal

Pose cathéter central, amines vasopressives

(instabilité hémodynamique)

Cas clinique 2

22/11/2012255

Étiologie de l'arrêt cardiaque ??

Feuilles de surveillance :

12h15 glycémie capillaire à 0,6 g/L (+sueurs)

L'IDE alerte le médecin : prescription de G30

2 ampoules IV qui sont immédiatement

administrées et notées. " Fouille » de la poubelle :

2 ampoules de Ph di K retrouvées

Cas clinique 2

22/11/2012256

Évolution :

Ventilation mécanique 9 j

Catécholamines 3 j

Sédation 9 j, curarisation 24 h

Sorti à domicile à J21

Cas clinique 2

22/11/2012257

Famille informée le jour même du caractère iatrogène de l'arrêt cardiaque

Déclaration pharmacovigilance et cellule de

gestion des risques

Notification AFSSAPS

Cas clinique 2

22/11/2012258

Reason BMJ 2000

Ampoules prises dans l'armoire à pharmacie

G30 et Ph di K dans cases contiguës

Ampoules d'aspect strictement identique

Pas de vérification des ampoules injectées

Erreur de traçabilité de l'administration

Risque d'erreur signalé 3 mois auparavant

Signalement du risque lié à l'aspect identique fait

Réflexion sur l'étiquetage en cours

Pas de mesures correctives internes immédiates

Cas clinique 2 : Analyse de l'accident (RMM)

22/11/2012259

Mesures correctives internes

Organisation différente des armoires à pharmacie :

KCl et Ph di K sur le même module

Communication, réunions de synthèse

Mise en place de CREX

Mesures correctives locales

et nationales

Conditionnement identifiable

Étiquetage

Cas clinique 2 : Analyse de l'accident (RMM)

22/11/2012260

Février 2011 : erreur d'administration (IVD)

ayant entraîné le décès

Modifications des AMM

Rectificatif concernant le mode d'administration, la concentration et la vitesse de perfusion

Amélioration de l'étiquetage

Harmonisation en 2007

Couleur rouge

AFSSAPS 2011 - ANSM

22/11/2012261

La règle des 5 B

AFSSAPS 2011 -

ANSM

22/11/2012262

Poursuivre l'amélioration de l'étiquetage

Simplification des formes disponibles

Stockage identifié et maîtrisé dans les unités

PERSPECTIVES

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Prescription

Limiter les indications (hypoK sévères)

Respecter les règles de dilution et vitesse

d'administration, protocoles Intérêt des solutés prêts à l'emploi

Préparation et Administration

Respecter les bonnes pratiques

Organisation du circuit du médicament

Formation, sensibilisation, communication

PERSPECTIVES

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