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SIAO 13 Dossier de candidature DEMANDE D' HÉBERGEMENT Date de la demande Nom du travailleur social référent Noms, structure et n° de tel



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SIAO 13

Dossier de candidature

DEMANDE D' HÉBERGEMENT

Date de la demande

Nom du travailleur social référent

Noms, structure et n° de tel

Partenaires engagés dans

l'accompagnement du ménage

Noms, structure et n° de tel

ETAT CIVIL du demandeur

NOM :

Prénom :

Nationalité : Tel :

Date et lieu de naissance :

Situation familiale :

Adresse actuelle :

Statut d'occupation :

Début de la prise en charge éducative :

Situation PROFESSIONNELLE et FINANCIERE

Niveau de formation :

Statut :

Ŀ Revenus fixes Ŀ Revenus variables

Nature des ressources :

Montant mensuel :

Ŀ Economie :

Dettes :

Charges exceptionnelles :

1

LOGEMENT ACTUEL

Adresse

Social Privé

Montant du Loyer : €...+ Charges €......

Dossier APL/AL : Fait Pas fait

Dossier FSL Accès : OUI NON

Accordé

Date : ...............

HEBERGEMENTS DIVERS

Dates

Bref historique

DIAGNOSTIC SOCIAL

Logement

Démarches engagées dans le cadre de la recherche de logement

Santé

Emploi

2

3Enfants

Autres renseignements utiles concernant la personne Souhaits exprimés par la personne/Motifs de la demandequotesdbs_dbs23.pdfusesText_29