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La prise en charge du sujet âgé chuteur ou à haut risque de chute comporte toujours une rééducation Son Rééducation-réadaptation du sujet âgé chuteur tant à un stress post-traumatique Une Psychomotor desadaptation syndrome

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Mots-clés : Chute, syndrome post-chute, troubles de l'équilibre, troubles de la marche Références : Bouchet JY, Plas F, Franco A Rééducation en gériatrie

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Retranscription par I Fabre INTRODUCTION Le problème du syndrome post- chute doit être rappro- ché de la notion de fragilité Il existe à la base une fragi-

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Le syndrome de désadaptation psychomotrice ou syndrome post-chute (1) apparaît dans 15 à 20 des cas (2) médecins spécialistes de rééducation),

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Notre prise en charge s'est traduite par une rééducation de l'équilibre stato- syndrome post-chute, s'avèrent avoir un retentissement tout aussi grave sur l' 

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INSTITUT de FORMATION REGIONAL aux METIERS de la

REEDUCATION et READAPTATION.

54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE

Rééducation une

personne âgée vivant en institution et présentant des troubles cognitifs modérés

Hélène SALMON

2011/2012

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

¾ Présentation du centre de stage

dépendantes). Cet établissement a une capacité de 192 lits et accueille une population de

83,4 ans. Une prise en charge pluridisciplinaire est organisée

médecins, 2 masseurs kinésithérapeutes, 1 pédicure-podologue et 1 orthophoniste.

Mon /11 au 21/10/11.

¾ Résumé

, associée au vieillissement physiologique, majore le risque de chute chez la personne âgée ce qui entraîne de nombreuses conséquences.

sur un cas clinique, ce travail présente comment une rééducation masso-kinésithérapique post

chute classique peut être adaptée aux patients présentant des troubles cognitifs modérés et

vivant en institution. Celle-ci est essentiellement à visée fonctionnelle pour donner du sens et

ucation. La précocité de cette prise en charge viter la survenue du syndrome de désadaptation psychomotrice chez la personne âgée. Le renforcement des capacités motrices permet au sujet de conserver certaines activités telles que les transferts ou les déplacements.

¾ Mots clés

Rééducation gériatrique

Chute

Troubles cognitifs

Sommaire

1 Introduction ........................................................................................................................ 1

2 Le vieillissement physiologique ......................................................................................... 2

2.1 Les effets du vieillissement : ....................................................................................... 2

2.1.1 Sur le système ostéo-articulaire ............................................................................ 2

2.1.2 Sur la force musculaire ......................................................................................... 3

2.1.3 Sur les afférences sensorielles .............................................................................. 3

2.1.4 Sur le système nerveux ......................................................................................... 4

2.2 Les conséquences du vieillissement : .......................................................................... 4

2.2.1 ....................................................................................................... 4

2.2.2 Sur la marche ........................................................................................................ 5

2.2.3 Sur le risque de chute ........................................................................................... 6

3 Présentation ........................................................................................................................ 7

3.1 Présentation de la patiente ........................................................................................... 7

3.2 Anamnèse .................................................................................................................... 8

4 Evaluation de la patiente : bilan initial ............................................................................... 9

4.1 Recherche des signes de gravité des chutes répétées .................................................. 9

4.1.1 Conséquences liées aux traumatismes physiques ................................................. 9

4.1.2 Le contexte médical ........................................................................................... 10

4.1.3 Conséquences fonctionnelles liées à la chute ..................................................... 11

4.2 Recherche des facteurs de risque de chute ................................................................ 12

4.3 ............................................ 13

5 Bilan diagnostic masso-kinésithérapique ......................................................................... 15

5.1 Diagnostic masso-kinésithérapique ........................................................................... 15

5.2 Objectifs de prise en charge ....................................................................................... 16

5.3 Moyens ...................................................................................................................... 17

6 Traitements masso-kinésithérapiques .............................................................................. 17

6.1 Principes à respecter .................................................................................................. 17

6.2 Prise en charge masso-kinésithérapique .................................................................... 17

6.2.1 Traitement antalgique ......................................................................................... 17

6.2.2 Stimulation des récepteurs plantaires ................................................................. 18

6.2.3 Entretien musculaire des membres inférieurs .................................................... 19

6.2.4 Rééducation du transfert debout-assis ................................................................ 20

6.2.5 ............................................................... 20

6.2.6 Rééducation de la marche................................................................................... 22

6.2.7 Le relever du sol ................................................................................................. 23

6.2.8 ............................................................................... 25

7 Evaluation de la patiente : bilan final ............................................................................... 26

8 Discussion ........................................................................................................................ 28

9 Conclusion ........................................................................................................................ 30

1

1 Introduction

La rééducation gé aux personnes de 65 ans et plus [1]. Depuis le début du siècle dernier, la durée de vie de la population augmente. " vieillissement démographique ; la proportion des individus de plus de 65 ans dans la population augmente (Annexe 1) [3]. La rééducation gériatrique tient alors une place importante dans la kinésithérapie.

La chute de la personne âgée (PA) est un problème de santé publique qui survient de façon

fréquente [4,5]. Au moins 40 % des personnes de plus de 75 ans tombent chaque année [5].

La chute est définie comme " tout événement au cours duquel la personne se retrouve

involontairement au sol ou sur tout autre niveau inférieur » [1].

Environ la moitié des chuteurs récidivent, ce qui représente 25% des personnes de plus de 80

ans [1,3]. Le caractère répétitif de la chute est considéré lorsque la personne tombe au moins 2

[1]. Les chutes répétées sont un marqueur de fragilité des personnes âgées [1]. une des premières causes et la première cause de décès accidentel chez ces personnes [4].

La fréquence des chutes est élevée et leurs conséquences sur le plan humain (traumatismes

physiques et psychologiques, déclin fonctionnel, risque de mortalité) et économique

(élévation des coûts financiers de santé) sont importantes [1,3]. Dans ce contexte, une

rééducation basée sur la prévention des chutes ou de ses récidives doit être mise en place. La

prévention de la chute possède 3 versants, la prévention primaire (PA indépendante et bon état

de santé), secondaire (PA fragilisée) et tertiaire [3,6] à la

prévention tertiaire qui assure la réadaptation post chute chez les personnes âgées de plus en

plus dépendantes. ple clinique, comment cette rééducation peut être adaptée chez une personne âgée présentant des troubles cognitifs. 2

2 Le vieillissement physiologique

Le vieillissement est un phénomène physiologique normal qui est inéluctable. Tous les grands

-vasculaire, respiratoire, système nerveux, thermorégulation, système immunitaire, appareil locomoteur, [2]. Les différentes altérations se manifestent progressivement à partir de 40 ans, [2].

2.1 Les effets du vieillissement :

2.1.1 Sur le système ostéo-articulaire

es de la

responsables de la destruction des cellules [2]. Ce déséquilibre aboutit à une diminution de la

masse osseuse (figure 1) et à des altérations micro-architecturales du tissu osseux conduisant à

qui

carence en vitamine D et des facteurs environnementaux néfastes (tabac, alcool, sédentarité,

facteurs nutritionnels) [2]. Au niveau des articulations, il y a une diminution de la surface des cartilages [2]. De plus, articulaires (diminution des amplitudes et apparition de douleurs) [2]. La raideur de la cheville Figure 1 : Evolution de la masse osseuse en fonction de [7] 3 el sur 8

déséquilibre antéro-postérieur étant compromise, la personne âgée doit compenser en utilisant

hanches et des genoux [1,2,9].

2.1.2 Sur la force musculaire

Une des conséquences du vieillissement est la sarcopénie. Celle-ci est définie par une perte

progressive de la masse et de la force musculaire [2,9 qualité du muscle entraîne une diminution de la puissance musculaire (produit de la force et de la vitesse) et donc un ralentissement des mouvements [1,8]. Au fil du temps, il y a une atrophie des fibres musculaires et le remplacement de la masse musculaire par du tissu graisseux ou conjonctif [2]. " Le poids total des muscles diminue de moitié entre 30 et 70 ans

» [2]. La sédentarisation [2] et les facteurs nutritionnels [2,8] jouent aussi un rôle important

dans cette perte de masse musculaire.

2.1.3 Sur les afférences sensorielles

Sur le plan visuel, aux contrastes et

du champ visuel [1,9]. La vision périphérique est celle la plus touchée lors du vieillissement

[8].

âgée.

Sur le plan auditif, une perte progressive de [2]. Cela se traduit principalement par une diminution de la perception des sons aigus [2].

La sensibilité cutanée plantaire ainsi que la sensibilité proprioceptive des membres inférieurs

diminue [9]. Les informations provenant des récepteurs somato-sensoriels sont moindre en

terme de qualité et de quantité [1]. Au niveau du vestibule, la sensibilité des récepteurs

[9]. 4

2.1.4 Sur le système nerveux

stème nerveux central provoque une perte neuronale et un ralentissement de la transmission synaptique dû à une diminution des connexions entre les

neurones (tableau1) [2]. Au niveau des nerfs périphériques, il existe une dégénération axonale

associée à une démyélinisation. Ce qui a pour conséquence une augmentation du temps de

conduction des nerfs périphériques [2,9].

Age 20 ans 40 ans 60 ans 80 ans

Rapidité de la transmission

nerveuse (%)

100 98 95 92

2.2 Les conséquences du vieillissement :

Les différentes altérations liées au vieillissement ont des conséquences plus ou moins sévères

A terme, cela peut provoquer la survenue

2.2.1 La fon, qui permet le maintien de la posture, est complexe car met en jeu différentes structures [1] : - Les récepteurs : vestibulaire et de la somesthésie (tact et proprioception). - Les intégrateurs : Is du système nerveux central. Le tronc cérébral et les ganglions de la base sont les centres régulateurs des ajustements posturaux. Le cervelet agit dans la régulation des mouvements. - Les effecteurs : Ce sont les muscles axiaux et périphériques.

Tableau 1 [2]

5

Intégrateurs

Récepteurs

Effecteurs

Voies conductrices

Figure 2

liées au vieillissement une de ces structures compromet cette fonction , et augmente le risque de chute [1] (figure 2). personne âgée est alors capacité à tenir en appui unipodal [9].

2.2.2 Sur la marche

La marche permet le déplacement grâce à une succession de simples et de doubles appuis [10]une succession de déséquilibres rattrapés [10]. Les principales modifications suite au vieillissement sont [1,8,9,10,11] : - Une diminution de la vitesse de la marche. - Une diminution de la longueur du pas. déséquilibres [8]. - Une augmentation de la variabilité du pas (diminution du déroulement du pied au sol, propulsion, hauteur du pas). La réduction des pas traînants sur le sol, favorisant le risque de chute par accrochage du pied au sol [9]. Les troubles de la marche " sont le plus souvent les résultats démotivation » [8]. De plus, la peur de tomber entraîne une

Douleurs/fatigabilité

Démotivation/Anxiété

Transmission nerveuse ralentie

Transmission nerveuse ralentie

Diminution/Modification des afférences

Voies conductrices

6 restriction des activités ce qui aggrave encore [8,9]. La

marche exige alors un contrôle volontaire de plus en plus important, nécessitant plus

[9] même temps, tel que parler en marchant, sans augmenter le risque de chute [9].

2.2.3 Sur le risque de chute

de chute chez la personne âgée. La chute a des incidences traumatiques et/ou psychologiques. Elle est souvent à l se met en place [3,6,9] (figure 3).

Le permettant

[8,11].

ces réserves liée au vieillissement aboutit à la fragilisation du sujet [3,8,9,10,11] (figure4).

Ainsi, la personne présente des limitations fonctionnelles motrices et cognitives, et une baisse [1,10,11]. Cela capacités à accomplir les activités de la vie quotidienne baissent mineur perturbateur intervient (chute, stress, maladie) sur ces individus fragiles, la personne

Institutionnalisation

Augmentation de

la dépendance

Désadaptation

Isolement socioaffectif

Baisse des

performances

Enraidissement articulaire

Fonte musculaire

Peur de tomber

Angoisse de la récidive

Chute

Figure 3 : cercle vicieux lié à la chute

7

Seuil de

décompensation Temps

Aptitudes

Stress, maladie,

accident

Réserves

fonctionnelles

Décompensation

est alors e faire face à cette situation [8,3,11]. Une décompensation de santé peut survenir et provoquer [8,11,12].

3 Présentation

3.1 Présentation de la patiente

Mme L. est une femme âgée de 92 ans, née le 17/11/1918. Elle mesure 1.68 m et pèse 40 kg.

Son indice de masse corporelle est de 14.2 Kg/m². Elle est droitière. Elle était responsable de

qualité à la biscuiterie Nantaise, à la retraite. Elle est mariée et a 3 fils vivant respectivement à

ème fils il y a quelques années. Elle vivait seule à St Herblain, dans un appartement au 3ème étage avec un ascenseur, son mari étant résident aide-ménagère venait chez elle 4 fois par marchait avec une canne simple.

Vieillissement accéléré

Vieillissement normal

Insuffisance - Incapacité

Figure 4 : diminution des aptitudes fonctionnelles au cours du temps [6]. 8

3.2 Anamnèse

Mme L. est une patiente faisant des chutes à répétition. Elle est hospitalisée plusieurs fois

pour prise en charge suite aux chutes ayant lieu à domicile. Durant ces hospitalisations, un

bilan de chute à répétition et une évaluation des troubles cognitifs évoluant depuis plusieurs

mois a été effectué répétés avec des non reconnaissances des personnes du quotidien, des oublis et des troubles mixte (Alzheimer et vasculaire). Mme L. est entrée à la Seilleraye le 29 Août 2011 car son maintien à domicile est devenu impossible, une perte comportement. De plus, elle mange très peu ; une anorexie est à surveiller. Un défaut de nutrition peut lui entraîner des carences provoquant une fragilité osseuse entre autre. Cela peut être lourd de conséquence en cas de chute, accentuant le risque de fracture. Durant les 15 premiers jours qui suivent son arrivée, Mme L. chute 3 fois :

- Dans la nuit du 29 au 30 Août : elle est retrouvée assise au sol, à côté de son lit.

- La nuit suivante : elle est retrouvée par terre entre le lit et le placard. Elle se dirigeait vers les toilettes. - Le matin du 10 septembre : elle chute de sa hauteur en sortant des toilettes. Les circonstances des chutes semblent similaires avec une prédominance nocturne et un déplacement vers les toilettes. Certaines hypothèses peuvent être posées : - -t-elle allumé la lumière ?) eenvironnement non familier peut faire penser que Mme L. est visio-dépendante. - Mme L. nécessite peut être . A-t-elle mis ses chaussures ? Y a-t- il une instabilité ? Cette patiente présente quelques antécédents : - Antécédents médicaux : hypertension artérielle, arthrose. - Antécédents chirurgicaux : carcinome de la joue, hystérectomie. 9 Mme L. a peu de traitement médicamenteux. Elle prend du forlax® (laxatif) tous les matins,

du contramal® le matin et le soir, et du paracétamol® le midi. Ces 2 derniers antalgiques sont

pris systématiquement pour soulager la patiente des douleurs résente au niveau du rachis lombaire. Ces douleurs sont provoquées à l

4 Evaluation de la patiente : bilan initial

Le début de la prise en charge commence le 26 septembre 2011 par le bilan initial. Celui-ci sur plusieurs jours, pour respecter la fatigabilité de la patiente. Cela permet de

poser le diagnostic kinésithérapique pour déduire les principes et objectifs de la prise en

charge de Mme L.

4.1 Recherche des signes de gravité des chutes répétées

4.1.1 Conséquences liées aux traumatismes physiques

A la suite des chutes, différents traumatismes ont eu lieu : - Des traumatismes mineurs [1] sont constatés sur différentes régions du corps :

Un hématome sur la pommette gauche du visage.

Des petites plaies sur -bras gauche.

Des plaies sur la jambe gauche.

- [1]. La Ces douleurs surviennent lors de la mobilisation des membres inférieurs, et lors des différents transferts. que est impossible à réaliser à cause des problèmes de compréhension. 10

De plus, la peau des tibias, ainsi que des pieds est extrêmement sèche. Sur toutes les

articulations inter-phalangiennes proximales des pieds, des rougeurs sont à noter. La patiente ne présente pas de troubles circulatoires.

4.1.2 Le contexte médical

Un des signes de gravité de la chute est la durée de la station au sol [1,3,6,9]. Concernant de

pas été remplies. Cette information est intéressante à connaître car cela peut engager le

pronostic vital. En effet, " la moitié des personnes âgées re

une chute décède dans les 6 mois » [5]. La durée de la station au sol dépend de la capacité ou

non d [1]. ver du sol seule. Dans son cas, cette incapacité est due à une apraxie du relevé du sol plutôt capacités physiques. La présence de douleurs induites par la chute peut entraîner aussi une impotence fonctionnelle.

Lors du bilan morpho-statique, on note :

- dans la position assise, une légère cyphose dorsale avec une antéprojection de la tête (figure 5). - en décubitus dorsal, une attitude en rotation interne de la hanche gauche et en rotation externe de la hanche droiune attitude en flessum du genou droit (figure 6). - Ces attitudes sont retrouvées lors de la position debout.

Figure 5 : Bilan morpho-

statique assis

Figure 6 : Bilan morpho-statique

en décubitus dorsal 11 Les amplitudes des articulations des membres supérieurs sont fonctionnelles. Mme L. est main à la bouche, main-front, main-nuque et main-lombaire. Au niveau des membres inférieurs, il existe un chs flessums des genoux observés lors du bilan morpho- statiques sont réductibles . Quant à la cheville, la flexion dorsale est de 20° à

droite et à gauche lorsque le genou est fléchi. La flexion dorsale sur genou tendu est de 10° à

droite et de 0° à gauche. De plus, un chevauchement des orteils est visible au niveau des pieds. membres supérieurs, la force musculaire est satisfaisante avec une bonne force de serrage de la main et une bonne poussée des membres supérieurs. Cela est important pour permettre la

Au niveau des membres

supérieurs. elle est capable de monter sur la pointe des pieds. de troubles visuels, mais présente une hypoacousie importante malgré auditifs à chaque oreille. Mme L. présente des troubles cognitifs, à savoir des troubles mnésiques et une atteinte des fonctions exécutives. Elle a un score de 17/30 au mini mental test ce qui signe une démence modérée. Le mini mental De et constructrice. La démence de Mme L. est mixte (Alzheimer et vasculaire). Il existe chez cette patiente une désorientation temporo-spatiale.

4.1.3 Conséquences fonctionnelles liées à la chute

Au niveau des transferts, Mme L est autonome dans la plupart de ses transferts ; seul le retournement sur le côté gauche est impossible du fait de la survenue de douleur au niveau lombaire. 12 L patiente sont sous exploitées tel que la toilette du visage, se peigner et corps. Mme L. a les capacités physiques pour faire ces activités seule. Une aide à type de guidance verbale peut-être donnée pouvant se rencontrer chez

Mme L.

4.2 Recherche des facteurs de risque de chute

nue de la chute. Ainsi, la

correction de ces facteurs de risque associée à une rééducation permettrait de réduire la

récidive de la chute. Plusieurs types de facteurs de risque sont à prendre en considération : - Les facteurs intrinsèques dépenda [1,3]. Ce sont les facteurs principaux du risque de chute. Ils peuvent être séparés en 2 catégories : Les facteurs prédisposant [1]: Chez Mme L. ce sont : o son âge, 92 ans (>80 ans). o être une femme. o antécédents de chutes. o des troubles de lréduction de la force des membres inférieurs. o des troubles cognitifs avec un MMS à 17/30. Un MMS < 24/30 augmente la récidive de la chute [4]. o un état de dénutrition avec son IMC égal à 14.2 (<22) [13]. les facteurs précipitants qui interviennent ponctuellement dans le mécanisme de la chute [1]. Mme L. , et ne présente pas de troubles neurologiques, vestibulaires et métaboliques. Au niveau sphinctérien, elle est continente, et va seule aux toilettes. 13 - Les facteurs de risque extrinsèques sont environnemen inadapté, un mauvais éclairage, des obstacles au sol [3]. Lors de la station debout pieds- une rétropulsion chez Mme L. (figures 7 et 8). Elle nécessite donc, lors de ses déplacements, un chaussage adapté avec des talons compen]. 4.3 des capacités de la personne [8,11] (figure 9).

Figure 7 : Position debout,

avec le chaussage habituel

Figure 8 : Position debout,

pieds nus

Figure 9 : Arbre décisionnel.

le sujet âgé fragile [8] 14

Le Timed up and Go test est [1]. Il consiste

-tour sur la chaise de départ [8,5,11]. Pour être réussie, secondes. Au-delà de cette valeur seuil, cela montre une mobilité anormale [1,13]. Une autre valeur seuil, 12 secondes, est utilisée pou marche [8,3,5,11]. Mme L. réalise ce test sans aide de marche, en 23 secondes, et avec un déambulateur 4 roues, en 29sec4. Cette différence de temps est due au temps mis à desserrer les freins et au demi-

Le Test moteur minimum

sujets dont les possibilités fonctionnelles correspondent à une autonomie dans la chambre [8,11]. Mme L. obtient comme résultat 16/20. La perte des points est due : - Retournement impossible du côté gauche. - Anormalité dans le déroulement du pied au sol. - Flessum des genoux lors de la marche. - Demi-tour non harmonieux.

Le test de Tinetti

[8] et un score inférieur à 20/28 indique un risque de chute nettement élevé [13]. Le score obtenu par la patiente est de 18/28. Ce test

avec le chaussage habituel de Mme L. qui présente des talons. Les résultats du Tinetti

statique sont : - Lever du fauteuil effectué - Equilibre debout stable mais ne peut pas joindre les pieds. - Stable les yeux fermés mais les pieds sont écartés. - Les mouvements de rotation, flexion, extension de la tête, hyper-extension cervicale et élévation antérieure des 2 membres supérieurs nt dans de faibles amplitudes. - Equilibre monopodal - Mouvement disharmonieux lors du passage debout-assis. 15 Au niveau du Tinetti dynamique, les points négatifs sont la hauteur, la longueur du pas, la position des pieds lors de la marche (polygone de sustentation élargi) et la qualité du demi- tour. Cette part de marche. Le stop walking when talking test est positif . Celaquotesdbs_dbs23.pdfusesText_29