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INGESTION ACCIDENTELLE
Points essentiels
Quel que soit l'âge, l'ingestion est la principale voie d'in toxication. Les enfants âgés de 1 à 6 ans sont plus souvent victimes d'i ngestion accidentelle. La quantité ingérée est généralement faible donc peu grav e mais certaines petites doses peuvent être létales. En cas d'ingestion multiple, la gravité peut être plus importan te. Priorité est donnée au maintien des fonctions vitales, l'admini stration d'antidote appartient à la phase de stabilisation. Le traitement se base sur la clinique, surtout si l'anamnèse est i ncomplète. À condition que le produit ingéré puisse être adsorbé par du charbon activé (CA), la dose de 1 g/kg de CA est donnée dans l'heure suivant l' ingestion. L'endoscopie en urgence est requise en cas d'ingestion d'objets pointus ou d'un diamètre supérieur à 20 mm ou pour évaluer les lé sions liées à l'ingestion de caustiques. En cas de doute sur le risque toxique d'un produit ingéré, une surveillance de
6 heures est prudente.
À la sortie, des mesures de prévention à l'usage des parents sont transmises.
Chapitre 108
Ingestion accidentelle
D. VAN DER ROOST
Correspondance : Danièle Van der Roost, Infirmière pédiatrique SISU, Urgences CU
B Erasme,
808, route de Lennik, 1070 Bruxelles, Belgique. Tél. : + 32 2 555 34 00 - Fax : + 32 2 555 45 00.
E-mail : daniele.vanderroost@erasme.ulb.ac.be
2
LES ACCIDENTS DOMESTIQUES CHEZ L'ENFANT
1. Introduction
La multiplicité des ingestions potentielles est immense, plusieurs classes de produits peuvent être ingérées simultanément notamment en ca s d'autolyse chez l'adolescent. L'article ne peut donc être exhaustif et rappelle les grands classiques ainsi que quelques intoxications émergentes. La situation type en pé diatrie est une ingestion accidentelle d'une petite quantité par un enfant âgé de 1 à 4 ans. La gravité sera dépendante de la fréquence d'ingestion et/ou de la dose ingérée et de la classe de produits dont malheureusement pour certains, la dose toxiqu e peut être minime (principe du " one pill killer » (Tableau I (1)). La majorité des ingestions accidentelles sont médicamenteuses suite à un comportem ent exploratoire du jeune enfant et l'erreur thérapeutique (identifié e) par surdosage, mauvaise voie d'administration, péremption dépassée, confusion de produit ou prescription inadéquate ne représente que 4 % des appels au Centre Anti Poison belge (CAP) et concerne une orientation sur dix vers un hôpital (2). Tableau 1 - Principaux produits à toxicité élevée pour un jeune enfant ( liste non exhaustive). Médicaments Antiarythmiques (flécaïnide, propafénone) Analgésiques narcotiques (buprénorphine, méthadone) Décongestionnants pour le nez (naphazoline), antihistaminiques, tricycliques, ... Produits " ménagers » Caustiques (esprit de sel, déboucheurs) Distillats de pétrole (huile pour lampe, rénovateurs) Éthanol, Méthanol, Ethylène glycol (antigel),...
Produits
phytosanitaires
Pesticides (paraquat)
Plantes hautement
toxiques Ricin, colchique, muguet, digitale, azalée, rhododendron, aconits, vé râtre blanc, cytise, datura, violette, laurier rose, brugmansia, genêt, ifs , noyaux mâchés (cerises, abricot, prune, pêche, poire, pomme), ...
Plantes souvent
ingérées non toxiquesAspidistra, bégonia, bougainvillier, camélia, dahlia, marguerite, gardénia, impatientes, pétunia, rose, ...
Plantes irritantes
pour les muqueusesDieffenbachia, philodendron, bulbe d'amaryllis, poinsettia, ...
Sources :
Centre Antipoison belge : Rapport d'activité 2013, 63 pages, www.centreantipoisons.be/ sites/default/files/imce/Rapport%20annuel%20mail.pdf, 15 novembre 2014. Highly toxic plants, UpToDate , Wolters Kluwer Health, 95 Sawyer Rd , Waltham, MA 02453-3471 , www.uptodate.com, 15 novembre 2014. Glodfrank's Toxicologic Emergencies - McGraw-Hill Companies Ed., 9 th ed, 2007. 3
INGESTION ACCIDENTELLE
2. Épidémiologie
Le nombre d'appels au Centre antipoison national belge (CAP à num
éro unique et
gratuit) est stable depuis 1996 et concerne 44 % d'enfants qui présentent plus souvent que l'adulte une ingestion accidentelle. Les chiffres éman ant des Centres Antipoison et de Toxico Vigilance (CAPTV) français et des Poison Co ntrol Centers américains sont comparables aux chiffres belges mais la dispersion de s données entre les treize CAPTV de Métropole complique leur analyse. La tranch e d'âge la plus représentée est celle des enfants de moins de 5 ans (2, 3). Le principal lieu d'intoxication est le domicile et l'ingestion est le mode d'int oxication largement majoritaire. Le " U d'or » en terme de fréquence chez l'enfant (soit 45 à 51 % des appels au CAP en 2013 selon la classe d'âge) concerne des médi caments trouvés dans la plupart des pharmacies familiales : antipyrétique, décongestionnant nasal, antitussif mais aussi hypnotique ou sédatif. Les produits ménagers (31 %) suivent chez les 1 à 4 ans avec une mention particulière pour les nouveaux produits de lessive en dosettes colorées et les recharges de cigarette électro nique dont l'ingestion accidentelle est de plus en plus fréquente chaque anné e. Les cosmétiques (9 à 14 %) et les plantes (6 %) ainsi que les produits de bricolage ou de jardinage (phytosanitaires) sont moins incriminés mais parfois bien plus dangereux et touchent les moins de 5 ans dans 73 % des cas signalés pour ce type d'intoxication. Les accidents liés à l'ingestion de certains produits peuvent être moins bien identifiés car ils se situent entre cosmétiques et mé dicaments, comme les gels désinfectants pour les mains (2). Une revue exhaustive des situations potentiellement dangereuses dépasserait le cadre de cet article. Les toxidromes sont nombreux et un seul symptôme peut parfois les différencier l' un de l'autre. Lorsque l'anamnèse est inexistante, la clinique devient le seul fi l conducteur de la thérapeutique.
3. Critères de gravité et d'hospitalisation
Un score de sévérité d'intoxication (Poisoning Severity Score) existe. Il concerne l'enfant, l'adulte et score les intoxications aiguës en cinq st ades de gravité basés sur des signes cliniques objectifs repris en douze items différents.
Ce processus est
rétrospectif et utilisable pour comparer différentes cohortes de c as (4). La surveillance d'un enfant en bon état général qui reste asymptomatique, a ingéré une dose unique d'un produit identifié est géné ralement limitée à quelques heures dans le service d'urgence. Dans la pratique quotidienne, le pr oblème est d'évaluer la quantité réellement ingérée. La décisi on d'hospitalisation est prise en considérant les signes cliniques, la nécessité de surveillance et/ou de traitement, l'avis du CAPTV en regard des risques toxiques potentiels ou avéré s. La résolution de la symptomatologie ou le dépassement du délai connu de toxicité signe le retour à domicile. 4
LES ACCIDENTS DOMESTIQUES CHEZ L'ENFANT
4. Nouveaux produits à l'origine d'intoxication
Lessives liquides : Ces nouvelles dosettes tout-en-un attirent particulièrement l'attention des enfants par leur aspect coloré et leur texture lud ique. Entre 2005 et
2012, 1,3 % des 7 562 expositions rapportées en France a été considéré comme
grave. Le nombre de cas est deux fois supérieur à celui par exposi tion aux lessives classiques en poudre, cette augmentation est à mettre en relation ave c le développement du marché des dosettes pour lave-linge. Leur concent ration en agents tensio-actifs est trois fois plus importante et les rend agressiv es pour les muqueuses, les cas graves sont d'ailleurs trois fois plus fréquent s avec ces dosettes. (5) Leur enveloppe se dissout dès 30° et au contact de l'eau ou même par simple contact avec des mains mouillées ou de la salive. Lors de l'ingestion (86 % des expositions), l'effet irritant se traduit par des nausées e t des vomissements mais si l'enfant mord la capsule, la pression interne de la dosette favorise un jet de liquide qui peut atteindre l'arrière-gorge et p rovoquer jusqu'à un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) nécessitant in tubation et ventilation (5). La zone lésée doit être rincée abondamment car le liquide possède une viscosité importante et, si l'état de l'enfant le permet , on lui donne un corps gras à manger (pain abondamment beurré) ou un aliment qui puisse tapisser la muqueuse digestive (compote, crème dessert) puis de l'eau à b oire deux heures plus tard (6). Recharge pour cigarette électronique : l'engouement pour le " vapotage » et l'explosion du marché des cigarettes électroniques a démarré aux États-Unis et généré une augmentation de 1 à 215 appels par mois pour expo sition accidentelle entre 2010 et 2014, essentiellement pour ingestion accidentelle du liqui de de recharge. La moitié des situations concerne un enfant de moins de 5 ans (7). L'Europe a désormais limité la teneur en nicotine à 20 mg/ml mais l'Association Française de Normalisation (AFNor) n'avait pas encore établi, en décembre 2014, de normes de sécurité concernant les dispositifs de cigarette é lectronique. La composition des liquides de recharge est variable ; la viscosité résulte du polyéthylène glycol (PG) ou de la glycérine végétale, l e taux de nicotine est compris entre 0 et 20 mg/ml (contre 16 mg pour une cigarette classique) et y s ont encore rajoutés des arômes, des colorants et de l'alcool ou de l'ea u. Les enfants sont particulièrement attirés par les colorations intenses des liquides de recharge et si le bouchon a déjà été dévissé, ils ont facilement accè s au contenu. L'intoxication sera liée à l'absorption de nicotine (8) et/ou d'alcool. Les signes de l'intoxication nicotinique constituent un syndrome muscarinique (nau sées, vomissements, hypersécrétions) auquel se rajoute des fasciculatio ns, des convulsions, une paralysie. Le traitement comprend de l'atropine titr
ée, un
contrôle des convulsions par des benzodiazépines et des mesures su pportives. Solutions hydroalcooliques : Si on trouve de l'alcool dans les recharges de vapoteuse, il est également présent dans un grand nombre d'autr e produits : gel désinfectant, préparation antitussive, lotions après rasage, pa rfum. C'est dans les 5
INGESTION ACCIDENTELLE
solutions hydroalcoolique désinfectantes que sa concentration peut ê tre la plus grande (60 à 95 %/vol) et que l'on constate une augmentation des accidents ; l'éthanol est retrouvé en concentration extrêmement variable dans beaucoup de produits ménagers (9, 10). Les risques de l'intoxication éthylique sont généralement bien connus et l'enfant est à surveiller lorsque le taux sérique d'éthanol atteint 50 mg/dl. L'hypoglycémie et les troubles d e la conscience sont les principaux risques. Les mesures de traitement sont supportives. Boissons énergisantes : suite à une stratégie commerciale ciblant les jeunes et à l'introduction sur le marché du Red Bull , le nombre de cas d'exposition aux boissons énergisantes a été multiplié par six entre 2007 et
2009. 12 % des
victimes avaient moins de 5 ans mais seul un cinquième d'entre ell es a présenté une symptomatologie bénigne. Riches en caféine (15 à 80 mg par canette), sucre, acides aminés et vitamines, ces nouvelles boissons énergisantes so nt à la source d'intoxications subaiguës par la caféine occasionnant entre autre agitation, tachycardie, vomissements, hypertension artérielle. Des intoxications plus graves générant convulsion et poussée hypertensive sévère sont r apportées mais, dans les données récentes, le lien entre la consommation excessive de café ine et la pathologie n'a pu être établi par manque de dosage sérique d e caféine. Les effets indésirables de la caféine se font sentir dès que la dose dé passe 3 mg/kg, situation constatée par ailleurs chez 70 % d'enfants néo-zélandais âgés de 5 à 12 ans et qui consomment au moins une canette de ces boissons. Aucune intoxication gra ve n'a
été mentionnée chez des enfants (11).
5. Classes de produits plus classiquementà l'origine d'ingestion accidentelle
5.1. Médicaments
Opiacés, hypnotiques, sédatifs : Hors autolyse de l'adolescent, la quantité de comprimés ingérés est souvent faible et répond bien à la décontamination par charbon activé à condition que le médicament soit identifié et que l'enfant soit présenté dans l'heure de l'ingestion. L'ingestion de sirop de méthadone, laissé à disposition de j eunes enfants, a provoqué des intoxications graves dans le passé. Depuis 2008, des gélules ont été commercialisées, dosées de 1 à 40 mg de méthadone, et les CA
PTV français ont
réalisé une étude comparative sur la gravité des intoxicatio ns suite à l'ingestion de sirop ou de gélules (12). Malheureusement, la forme galénique n'a pas changé la gravité des intoxications observées en France, l'ingestion surv enant lorsque l'enfant trouve les gélules hors blister ou parvient à dévis ser le bouchon du sirop dont la sécurité est insuffisante ; certains consommateurs se fournissent en outre en Belgique, pays où la prescription est moins contraignante pour le patient et consomment ainsi des gélules plus fortement dosées (aucune analys e d'urine requise, dosage sans limitation, durée de prescription plus longue).
Si plus de cas
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LES ACCIDENTS DOMESTIQUES CHEZ L'ENFANT
n'ont pas été mortels, c'est grâce à la réactivité des parents qui connaissaient lesquotesdbs_dbs44.pdfusesText_44
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