En cas de syndrome cobraïque installé, l'urgence est au sauvetage de la fonction respiratoire : oxygénothéra- In cobra syndrome, respiratory distress that may be delayed for up to 24 hours can cause death in less than one ridés dans les 25000 décès annuels des morsures de serpents protocoles standardisés (49)
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Le traitement des envenimations vipérines en France s'est considérablement simplifié ces dix dernières années en raison de données nouvelles venin dès la 30e minute après la morsure, une demi-vie quatre heures aux urgences est nécessaire pour affirmer cette île ont permis de définir un protocole thérapeuti-
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charge clinique (par niveau d'urgence) et d'actualiser concernant les morsures de serpent recueillies dans les centres de (Sanofi Pasteur, France) Équin ;
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12 août 2003 · http://www urgences-serveur fr/morsure-de-vipere,86 html Morsure de vipère - Protocoles - Hospitalier - Cochin - Hôtel Dieu - Traumatologie -
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Les envenimations par morsure de serpent constituent en constituent néanmoins une urgence médicale dont la prise en (2) Département d' anesthésie-réanimation, Hôpital d'instruction des armées, Toulon, France protocoles clairs
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Examens complémentaires proposés lors de morsures de serpents L' envenimation vipérine constitue une urgence médico-chirurgicale colorés ( CNC), polypneique avec une FR à 26cycles/min, tachycarde à 129batt/min, hypotendu à Morsures de serpents : aspects épidémiologiques et protocole thérapeutique
Conférence SYNDROME COBRAÏQUE
En cas de syndrome cobraïque installé, l'urgence est au sauvetage de la fonction respiratoire : oxygénothéra- In cobra syndrome, respiratory distress that may be delayed for up to 24 hours can cause death in less than one ridés dans les 25000 décès annuels des morsures de serpents protocoles standardisés (49)
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d'urgence 22 05 2014 Dr Christine Problème limité en France (environ 1000 morsures de vipères/an dont 100 SERPENTS : 150 000 par an (sous-estimé )
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MédecineTropicale•2008•68•4348
C onférence L e smorsuresd"élapidéssontresponsablesdedizainesde m i lliersdemortschaqueannée,essentiellementenAsie, o ùlamoitiédesdécèsparmorsuredecobraoudebongare 1 )surviennentavantl"arrivéeàl"hôpital(2,3).Contrairementauxsyndromeshémorragiquesacces- s i b l esàlafabothérapieaussilongtempsquel"hémostaseest p erturbée,lafixationirréversibledesneurotoxinesrendaléa- t o irel"efficacitédesanticorpsunefoislaparalysierespira- t o ireinstallée(4). SYNDROMECOBRAoeQUE
M i o nG 1 ,LarréchéS 2 1 H p i t a ld"InstructiondesArméesVal-de-Grâce,Paris. 2 S e r v i c emédical,11èmeRAMa,SaintAubinduCormierMedTrop2008;68:348-358
R S U MÉ•Lesmorsuresd"élapidéssontresponsablesdedizainesdemilliersdemortschaqueannée,essentiellementenAsie,oùlamoitiédesdécèsparmorsuredecobraoudebongaresurviennentavantl"arrivéeàl"hôpital.EnAfrique,cesontdescobrasetdesmambas.Leséla-pidésaustraliensprovoquentl"associationd"unedétresserespiratoireetdemanifestationshémorragiques.Lesmorsuresdeserpentsmarins(océansIndienetPacifique)etlesenvenimationsparlesserpentscorailaméricainsouasiatiquessontrares.Lestoxinessontdespolypeptidesetdesprotéinesquisefixentsurunrécepteurmembranairedontellesperturbentlefonctionnement:neurotoxines,cardiotoxines,myotoxines
ettoxinesanticoagulantes.Lesneurotoxines,α-neurotoxinespost-synaptiques,β-neurotoxinespré-synaptiquesettoxinesdépolarisantes(den-drotoxinesetfasciculines),bloquentspécificiquementl"influxnerveuxauniveaudelaplaquemotriceAucoursdessyndromescobraÔques,ledécèspardétresserespiratoire,parfoisdifféréde24heures,peutsurvenirenmoinsd"uneheure.Lesmanifestationsprécocespeuventêtreunptôsisoulaparalysied"unepairecrânienne.DesfasciculationsouunsyndromemuscariniqueévoquentuneenvenimationparDendroaspis.Untroubledeladéglutition,unedysphonie,évoluentversunedétresserespiratoire.Enl"absenced"immunothérapie,laventilationartificiellen"estengénéralpasnécessaireplusdequelquesjoursmaisestparfoisprolongéeplusieurssemaines.Lavictimedoitêtremiseaurepospourdiminuerladiffusionduvenin.EncasdesyndromecobraÔqueinstallé,l"urgenceestausauvetagedelafonctionrespiratoire:oxygénothéra-pie,ventilationassistée,intubationtrachéaledetype"estomacplein».Devantuntableauasphyxique,l"impossibilitéd"accèsauxvoiesaériennespeutfairedéciderd"uneconiotomie.Ladésinfectiondelamorsuren"estpasrecommandéeenAustralie,carl"identificationduserpentparméthodeELISAnécessitelaprésencedeveninsurlaplaie.L"immobilisationdumembremorduparlatechniquedepression-immobilisa-tion,posed"unebandedecrêpelargecomprimantleréseaulymphatiquedelarégionmordueetrespectantlespoulsdistaux,estprimordiale.Leretraitdubandagedoitêtreprogressif,souscontrôlemédical,etseulementquandl"antiveninestdisponible.Encasdeprojectionoculairedevenin,lacornéedoitêtreirriguéed"urgence,puisonutilisedescollyrescicatrisantsetantibiotiques,jamaisd"applicationlocaled"antive-ninnidecorticoÔdes.Encasdesignesprémonitoiresd"arrêtrespiratoirelaperfusiondesérumantivenimeux(fabothérapie)esturgentecaràlaphased"état,lesneurotoxinessefixentirréversiblementsurlajonctionneuromusculaire.Aucontraire,tantquepersisteunsyndromehémor-ragique,l"antiveninresteefficace.Ildoitêtreadministréenperfusionintraveineusede20à30minutes,voireenbolusintraveineuxsil"ur-gencel"exige.Lesanticholinestérasiques(Néostigmine)etl"atropinepeuventaméliorerparfoislessignesneurologiquesetmuscariniquesdessyndromescobraÔques.Lesantihistaminiquesdoiventêtreévitésdanslessyndromesneurologiques.L"héparinothérapieestcontre-indiquéedanslessyndromeshémorragiquesquin"ontd"autrerecoursqu"uneimmunothérapieadaptée.
M O T S C L S•Envenimation-Elapidés-Syndromecobraique-Fabothérapie-Neurotoxines. C O B RAENVENOMATION
A B S T R A CT•VenomouselapidsnakescausetensofthousandsofdeathsperyearmainlyinAsiawherehalfofcobraorkraitsnakebitevic-timsdiebeforearrivalatthehospital.InAfricathemainspeciesarecobrasandmambas.Australianelapidsnakevenominducesacombi-nationofrespiratorydistressandhemorrhagicmanifestations.Seasnakebites(IndianandPacificOceans)andenvenomationsbyAmericanorAsiancoralsnakesarerare.Venomscontainpolypeptidesandproteinsthatcausefunctionalimpairmentbylinkingtomembranerecep-tors:neurotoxins,cardiotoxins,myotoxins,andanticoagulants.Theneurotoxinsincludingpost-synaptictoxins,pre-synaptictoxins,anddepo-larizingtoxins(dendrotoxinsandfasciculins)specificallyblocknervousinflowatthelevelofthemotorendplate(neuromuscularjunction).Incobrasyndrome,respiratorydistressthatmaybedelayedforupto24hourscancausedeathinlessthanonehour.Earlysignsofcobraenvenomationincludeptosisorparalysisofacranialnervepair.FasciculationandmuscrinicsyndromearesuggestiveofenvenomationfromDendroaspis.Swallowingdifficultyanddysphoniaprogresstorespiratorydistress.Withoutimmunotherapy,artificialventilationisusuallynotrequiredformorethanafewdaysbutlongerperiodsuptoseveralweeksmaybenecessaryinsomecases.Thevictimmustremaincalmandstilltolimitspreadofthevenom.Inpatientsshowingfranksignsofcobraenvenomation,priorityshouldbegiventorespiratorysupportusingoxygentherapy,assistedventilation,andtrachealintubationusingthe"fullstomach»technique.Insuffocatingpatientswhoseairwaysareinaccessible,itmaybenecessarytoperformconiotomy.DisinfectionofthebiteisnotrecommendedinAustraliasinceELISAidentifica-tionofthesnakerequiresthepresenceofvenomonthewound.Acriticalpartofmanagementconsistsofimmobilizingthebittenextremityusingthelymphaticconstrictiontechnique,i.e.avoidingmovementasmuchaspossibleandwrappingwithawidecrepebandagetocompressthelymphaticnetworkinthebiteregionwithoutstoppingdistalpulses.Removalofthebandagemustbeprogressiveundermedicalsuper-visionandonlywhentheantivenomisavailable.Ifvenomhasbeenprojectedintotheeye,itisurgenttofirstflushthecorneawithalargevolumeofwaterthentoapplyantibacterialandcicatrisantointment.Antivenomandcorticosteroidshouldnotbeappliedtotheeye.Ifwar-ningsignsofrespiratoryarrestareobserved,perfusionofantivenomserum(fabotherapy)mustbestartedimmediatelysinceneurotoxinswillbecomeirreversiblyboundattheneuromuscularjunctioninthefinalphase.Incontrastantivenomremainseffectiveaslongasthehemor-rhagicsyndromepersists.Antivenomshouldbeadministeredbyintravenousperfusionoveraperiodof20to30minutesbutabolusinjec-tioncanbeusedinemergency.Cholinesteraseinhibitors(Neostigmine)andatropinesometimesimproveneurologicandmuscarinicmanifestationsinpatientswithcobrasyndrome.Antihistaminesmustbeavoidedinpatientswithneurologicmanifestations.Heparintherapyiscontraindi-catedinpatientswithhemorrhagicsignsthatcanonlybemanagedbyappropriateimmunotherapy.
K E YWORDS•Envenomation-Elapidsnakes-Cobrasyndrome-Fabotherapy-Neurotoxins. •Correspondance:georges.mion@club-internet.fr