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1 RECOMMANDATIONDEBONNEPRATIQUEMésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitementD'aprèslaméthode"Recommandationspourlapratiqueclinique»9février2015
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement2Lesrecommandationsdebonnepratique(RBP)sontdéfiniesdanslechampdelasantécommedespropositionsdéveloppéesméthodiquementpouraiderlepraticienetlepatientàrechercherlessoinslesplusappropriésdansdescirconstancescliniquesdonnées.Elless'inscriventdansunobjectifd'améliorationdelaqualitéetdelasécuritédessoins.Laméthode"Recommandationspourlapratiqueclinique»,appliquéeàl'élaborationd'uneRBP,estuneméthoderigoureusedesynthèsedel'étatdel'artetdesdonnéesdelascienceàuntempsdonné,décritesdansl'argumentairescientifiquequireposesur:-laparticipationdesprofessionnelsetreprésentantsdespatientsetusagersconcernésparlethèmedelaRBP;-latransparencevis-à-visdel'analysecritiquedelalittérature,del'essentieldesdébatsetdesdécisionsprisesparlesmembresdugroupedetravail,desavisformalisésdesmembresdugroupedelecture,del'ensembledesparticipantsauxdifférentsgroupes;-l'indépendanced'élaborationdesrecommandations,deparl'indépendancedesgroupesimpliqués(groupedetravail,groupesdelecture);-lagestiondesintérêtsdéclarésparlesexpertsdugroupedetravail.LesRBPnesauraientdispenserleprofessionneldesantédefairepreuvedediscernement,danssapriseenchargedupatientquidoitêtrecellequ'ilestimelaplusappropriée,enfonctiondesespropresconstatations.Cetterecommandationdebonnepratiqueaétéélaboréeselonlaméthoderésuméeenannexe1dudocument.Pourinformation,laméthodeRPCestdécritedansleguideméthodologiquedelaHauteautoritédesanté(HAS)disponiblesursonsite:élaborationderecommandationsdebonnepratique-Méthode"Recommandationspourlapratiqueclinique»-www.has-sante.fr. Lesrecommandationssonttéléchargeablessurlessites:sfalcoologie.asso.franpaa.asso.freufas.netSociétéfrançaised'alcoologiec/oPrincepséditions64,avenueduGénéraldeGaulle-92130Issy-les-Moulineaux-FranceTél.:+33(0)146382414-Fax:+33(0)140957215-princeps.gdumas@orange.fr
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement3Li tede promoteur ,co-promoteur ,partenaire etgroupe ayantparticipéàl'élaborationdelapré enterecommandationdebonnepratiquePromoteurSociétéFrançaised'Alcoologie.Co-promoteurs• AssociationNationaledePréventionenAlcoologieetAddictologie(ANPAA)• EuropeanFederationofAddictionSocieties(EUFAS).Comitédepilotage• Président:PrFrançoisPaille,interniste,présidentd'honneurdelaSFA-Nancy• PrHenri-JeanAubin,psychiatre,présidentdelaSFA-Villejuif• DrClaudineGillet,médecindutravail,secrétairegénéraledelaSFA-Nancy• DrAlainRigaud,psychiatre,présidentdel'ANPAA-ReimsetChâlonsenChampagne.Partenaires• AddictionsDroguesAlcoolInfoService• AlliancePréventionAlcool• CollègedelaMédecineGénérale• CollègeUniversitaireNationaldesEnseignantsd'Addictologie• CoordinationdesAssociationsetMouveme ntsd'Entra ideReconnusd'UtilitéPublique• FédérationFrançaised'Addictologie• FédérationNationale desEtablisseme ntsdeSoinset d'AccompagnementenAddictologie• SociétéFrançaisedeMédecineduTravail• SociétéFrançaisedeTabacologieGroupedetravail18participants• DrFrancisAbramovici,médecingénéraliste-LagnysurMarne• MmeAgnèsArthus-Bertrand,associationURSA-Sèvres• PrHenri-JeanAubin,psychiatre-Villejuif• DrPhilippeBatel,psychiatre-Clichy• M.FlorentChambonneau,infirmier-Loos• MmeHélèneDavid,associationCharonne-Paris• PrJean-BernardDaeppen,interniste-Lausanne,Suisse• DrCorinneDano,médecindutravail-Angers• MmeMarie-HélèneDebar,sage-femme-Nancy• PrMauriceDematteis,neurologue-Grenoble• DrPascalGache,interniste-Genève,Suisse• DrJean-LucGallais,médecingénéraliste-Paris• DrAnne-FrançoiseHirsch,médecingénéraliste,ANPAA-Roubaix• PrKarlMann,psychiatre-Mannheim,Allemagne• PrRomainMoirand,gastro-entérologueethépatologue-Rennes
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement4• DrBenjaminRolland,psychiatre-Lille• DrCatherineSimon,psychiatre,ANPAA-Brest• DrFrançoisVabret,médecingénéraliste-Caen.Groupedelecturenational37participantsLacompositiondugroupeestpréciséedanslarubrique"Participants»enpage144.Groupedelectureeuropéen4participantsLacompositiondugroupeestpréciséedanslarubrique"Participants»enpage144.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement5SommaireI/Préambule7II/Recommandations1) Commentdéfinirlemésusagedel'alcool?112) Quellessontlescatégoriesprofessionnellesquidevraientrepérerunmésusagedel'alcool?193) Quandrepérerunmésusagedel'alcool?204) Commentrepérerunmésusagedel'alcool22-Chezl'adulte?22-Chezlafemmeenceinte?24-Chezlesujetâgé?26-Chezl'adolescent?275) Quelledoitêtrel'évaluationaddictologique,somatique,psychiatriqueetsocialed'unmésusagedel'alcool?296) Quelssontlesobjectifsdel'interventionthérapeutique?347) Quellesinterventionsthérapeutiquesproposer?378) Commentgérerlarésistancedupatient?539) Quelleplanificationdel'intervention?5510) Commentconduireletraitementenvued'uneréductiondeconsommation?5811) Commentconduireletraitementenvued'unsevrage?6112) Commentprévenirlarechute?6513) Quellessontlesindicationsdurecoursàuneinterventionspécialisée?6814) Quellessontlesindicationsd'untraitementrésidentiel?7215) Quelleestlaplacedesinterventionsnonpharmacologiquesetnonpsychothérapiques(interventionsocio-éducative,ergothérapie,psychomotricité,éducationspécialisée,animationsportive...)?7516) Commentconduireletraitementd'unmésusagedel'alcoolauprèsdespublicsspécifiques:femmeenceinte,adolescent,personneâgée,ousouffrantdecomorbiditésomatique,psychiatrique,depolyconsommation,dedifficultéssociales,personnesousmaindejustice...?7817) Commentrépondreauxsituationsdecrisesenalcoologie?8518) Placeetrôledel'entourageetdel'environnement(ycomprisletravail)8819) Quelleestlaplacedesassociationsdepatientsoudesujetsatteintsd'unmésusagedel'alcool?90III/Messages-clés91Annexe1.Abréviations,acronymesetglossaire99Annexe2.Examensbiologiquesetmésusagedel'alcool:rappel112Annexe3.Dispositifsdesoinsenalcoologie114Annexe4.Mesagrande:tableauxrécapitulatifs118
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement7I. PREAMBULE! Contexted'élaborationdelarecommandationdebonnepratiqueLaSoci étéFrançaised'Alcoolo gie(SFA)ain scritàso nprogrammed etravail2013-2014l'élaborationderecommandationsdebo nnepratiquesur"Lemésusage del'alcool:dépistage,diagnosticettraitement».LaSFAaproposéplusieursrecommandationssurcesujetentre1999et2003.Cependantlechampdel'alcoologie,etplusgénéralementdel'addictologie,aévoluérapidementdepuiscetteépoque.Lesconcepts,lesconnaissancesetlespratiquessesontmodifiés,denouveauxmédicamentssontencoursd'évalu ationet,pour certainsd ecommercialisation. LaprescriptiondeBaclofène®s'estrépandue.Iln'yaencorepastrèslongtemps,moinsde10%despersonnessouffrantd'untroubledel'usaged'alcoolétaientensoinsenEurope.Lerefusdes'engagerdansl'abstinenceétaitlapremièreraisondonnéeparlespersonnesensouffranceavecl'alcool.Cetristeconstatdoitnousamenerànousinterrogersurl'adéquationdel'offredesoinsaveclesbesoinsperçusparlespe rsonnescon cernées.Ilapparaîtévidentquel' implicationdesmédecinsgénéralistesestcrucialepourfacili terl'accès auxsoinsdespersonnes souffrantd'un mésusaged'alcool.Ainsi,ilestapparunécessaired'actualiserlesrecommandationssurcethème.LaSFAaretenudetravaillerd'aprèslarigoureuseméthode"Recommandationspourlapratiqueclinique»,avecunfinancementpublicetprivé.LaSFAasouhaitéassocierpleinementàcestravauxl'AssociationNationaledePréventionenAlcoologieetAddictologie(ANPAA, recon nued'utilitépubliquedepuis1880e tagrééed'éducationpopulairedepuis19 74)etpartagerlaréflexionave ccelledescollègues étrangers,réunisausein del'European Federation ofAddictionSocieties(EUFAS). Uneattentionparticulièreàlaplacedumédecingénéralisteaétérecherchéedanslaconduitedecetravail.! DéfinitionsOnconsidère5catégoriesd'usagedel'alcool:-lenon-usage,-l'usagesimple(ouàfaiblerisque),-lemésusagequicomprend3catégories:-l'usageàrisque,-l'usagenocif,-l'usageavecdépendance.Lenon-usage,l'usagesimp leetl'usageàrisquer eprésententlesformesd 'usageasymptomatiques,pourlesquelles iln'exis tepas-oupasen core-deconséquenc esmanifestesdel'usage.Lestroubles liésàl'usagedel'alcool,repr ésentésparl'usagenocifetl'usage avecdépendance,correspondentauxformessymptomatiquesde l'usage, c'est-à-direquisetraduisentpardesconséquencesvisiblessurleplansocial,psychologiqueoumédical.Lesobjectifs principauxdelapr iseenchargedum ésusagede l'alcoolsontd'éviter l'évolutionversdescomplications etderéduirel esdommagesc onsécutifsàce
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement8comportement,diminuantainsilamortalitédueàcestroubles,leurimportantemorbidité,qu'ellesoitsomatique,psychologiqueousocialeetd'améliorerlaqualitédeviedespatients.! ObjectifdelarecommandationL'objectifdecetravailestd'amél iorerla qualitéde lapris eenchargedespersonnesprésentantunmésusagedel'alcool.! PopulationconcernéeCesrecommandationsconcernenttouslespatientsprésentantunmésusagedel'alcool.! ProfessionnelsconcernésBienquedenombreuxprofessionnelssoientpotentiellementconcernésparlesconduitesaddictives(champssanitaire,so cial,judiciaire,éduc atif..),cesrecommandations sontessentiellementdestinéesauxmédecinsgénér alistes,auxaddictologueset,defaçongénérale,àtouslesprofessi onn elsdesanté, médecins(notammentinte rnistes,hépato-gastro-entérologues,médecinsdutravail,neurolog ues,psy chiatres...)ouinfirm iers,psychologues,sages -femmes,pharmaciens,mouv ementsd'entraide...quiprennent enchargedespatientsprésentantunmésusagedel'alcool.! QuestionstraitéesdanscetterecommandationI/DÉFINITIONSETREPÉRAGE1. Commentdéfinirlemésusagedel'alcool?2. Quellessontlescatégorie sprofession nellesqui devraientrepérerunmésu sagedel'alcool?3. Quandrepérerunmésusagedel'alcool?4. Commentrepérerunmésusagedel'alcool-Chezl'adulte?-Chezlafemmeenceinte?- Chezlesujetâgé?-Chezl'adolescent?5. Quelledoitêtrel'évaluationaddictologique,somatique,psychiatriqueetsocialed'unmésusagedel'alcool?II/INTERVENTIONSTHÉRAPEUTIQUES6. Quelssontlesobjectifsdel'interventionthérapeutique?7. Quellesinterventionsthérapeutiquesproposer?8. Commentgérerlarésistancedupatient?9. Quelleplanificationdel'intervention?10. Commentconduireletraitementenvued'uneréductiondeconsommation?11. Commentconduireletraitementenvued'unsevrage?12. Commentprévenirlarechute?13. Quellessontlesindicationsdurecoursàuneinterventionspécialisée?14. Quellessontlesindicationsd'untraitementrésidentiel?
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement915. Quelleestlaplacedesinterventionsnonpharmacologiquesetnonpsychothérapiques(interventionsocio-éducative,ergothérap ie,psychomotricité,éducationspécialisée,animationsportive...)?16. Commentconduireletr aitementd'u nmésusagedel'alcoolauprèsdesp ublicsspécifiques:femmeenceinte,adolescent,personneâgée,ousouffrantdecomorbiditésomatique,psychiatrique,depolyconsommation,dedifficultéssociales,personnesousmaindejustice...?17. Commentrépondreauxsituationsdecrisesenalcoologie?18. Placeetrôledel'entourageetdel'environnement(ycomprisletravail)19. Quelleestlaplacedesassociationsdepatientsoudesujetsatteintsd'unmésusagedel'alcool?Messages-clésDeuxmessagesessentielsdecesrecommandationssontmisenexerguedanscettecourtesection.Ilssontaccompagnésd'unmémentopratiqueàl'intentiondesacteurssurleterrain,lemédecingénéralistenotamment.! GradationdesniveauxdepreuvesutiliséspourcetterecommandationVoirégalementenannexe5;méthodedetravail;chapitreMéthodologie,page121)
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement10GradationdesniveauxdepreuveAPreuvescientifiqueétablieFondéesurdesétudesdefortniveaudepreuve-niveaudepreuve1-:- essaiscomparatifsrandomisésdefortepuissanceetsansbiaismajeur,- méta-analysed'essaiscomparatifsrandomisés,- analysededécisionbaséesurdesétudesbienmenées.BPrésomptionscientifiqueFondéesurunepréso mptionscienti fiquefourn iepardesétudesdeniveauintermédiairedepreuve-niveaudepreuve2-:- essaiscomparatifsrandomisésdefaiblepuissance,- étudescomparativesnonrandomiséesbienmenées,- étudesdecohorte.CFaibleniveaudepreuveFondéesurdesétudesdemoindreniveaudepreuve:-niveaudepreuve3-:étudescas-témoins-niveaudepreuve4-:-étudesrétrospectives,-sériesdecas,-étudescomparativescomportantdesbiaisimportants.AEAccordd'expertsEnl'absen ced'études,lesrecommandatio nssontfondéessurunaccor dentreexpertsdugroupedetravail,aprèsconsultationdugroupedelecture.L'absencedegradationnesign ifiepasq uelesre commandations nesontpaspertinentesetutiles.Elledoit, enrev anche,inciteràengager desétudescomplémentaires.! AvertissementIlestimportantdenoterquelefinancementdecetravailaétéassurépardesfondspublicsetprivés.Decefait,lesrecommandationsainsiélaboréesnesontpaslabelliséesparlaHauteAutorité deSanté,quin'accepte aucuntrav ailfinancéenco llaborationave cdesindustriels.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement11II. RECOMMANDATIONSLe terme ouligné ,enmaigre, ontde terme quiapparai entdan leglo aire.Il ont ouligné àleurpremièreoccurrencedan chaqueQue tion.1Commentdéfinirlemésusagedel'alcool?Ilexis te,chezlesconsommateu rsd'alcool,uncontinuumentre l'usaged it"simple»del'alcool,associéàunniveauderisquefaible,etlesformeslesplussévèresdetroublesliésàl'usagedel'alcool,danslesquelleslesrépercussionsdelaconsommationsontmajeures(1-7).Onpeutdistinguer,parniveauderisquecr oissant:le non-usage(6),lesformesd 'usageasymptomatiques(usagesimpleetusageàrisque)pourlesquelles iln'existepasoupasencoredeconséquencesmanifestesdel'usage,etenfinlestroublesliésàl'usagedel'alcoolquicorrespondentauxformessymptomatiquesdel'usage,c'est-à-direquisetraduisentpardesconséquencesvisiblessurleplansocial,psychologiqueoumédical.NON-USAGELenon-usage,encoreappelé"abstinence»,estdéfiniparl'absencedeconsommation(6).Ilpeutêtre(6):• Primaire,quandils'agitd'unnon-usageinitial(enfants,pré-adolescents)oud'unchoixdurable,voiredéfinitif(préférencespersonnelleset/ouculturelleschezl'adulte);• Secondaire,quandiladvientaprèsunepériodedemésusage.USAGESIMPLEL'usagesimple,ouus ageàfaiblerisque,estdé finiparu neconsommationàla fois:1) asymptomatique,et2)inférieureauxseuilsrecommandésenFrance(encadré3).MESUSAGELemésusagerassemblelestypesd'usagequientraînentdesconséquencesnégativesetceuxquisontàrisqued'enentraîner.Pardéfinition,lemésusagedel'alcoolcomprendl'usageàrisqueetlestroublesliésàl'usagedel'alcool(encadré1).
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement12Encadré1Usage,mésusage,troublesliésàl'usage:uncontinuumParallèlement,plusieursniveauxderisqueontétédéfinisparl'OrganisationMondialedelaSanté(OMS),avecdesseuilsdifférentspourlafemmeetpourl'homme(8,9)(encadré2).Encadré2Niveauxderisquedeconsommationselonl'OMSSelonl'OMS,laconsommationd'alcoolpeutêtrecatégoriséeendifférentsniveauxderisquepourlasanté(8,9)Critère del'OMSpourle ri que aigu lié àunecon ommationunjourdonnéConsommationtotale(g/j)HommesFemmesFaible1à401à20Modéré>40à60>20à40Elevé>60à100>40à60Trèsélevé>100>60Critère del'OMSpourle ri que chronique lié àunecon ommationhabituelleConsommationtotale(g/j)HommesFemmesFaible1à401à20Modéré>40à60>20à40Elevé>60>40Troublesliésàl'usageMésusage*:UsagesimpleouàfaiblerisqueDépendanceUsagenocifUsageàrisqueUsagesimple*
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement13EnFrance,ceseuilderisqueestsituéà21verresparsemainepourleshommeset14verresparsemainepourlesfemmes(6)(encadré3).Encadré3DéfinitiondesseuilsderisqueenFranceL'unitédemesureservantàdéfinirlesseuilsderisqueenFrancesontlesverres-standard.Unverre-standardestdéfinip arunequan titéd'alcoolpurde10 grammes, correspondan tapproximativementà10cldevin,à25cldebièreà5%vol,ouà3cld'alcoolà40%vol.Lesseuilsretenussontlessuivants:• jamaisplusde4verresparoccasionpourl'usageponctuel• pasplusde21verresparsemainepourl'usagerégulierchezl'homme(3verres/jourenmoyenne)• pasplusde14verresparsemainepourl'usagerégulierchezlafemme(2verres/jourenmoyenne).Cesseuilsétantmaintenantassezbienintégrésparlesprofessionnelsdesanté,ilnesemblepasjudicieuxdelesmodifier.USAGEARISQUEL'usageàrisqueestla for melamoinssévèredu mésusage. L'usag eàri squeestasymptomatique,maisestsusceptibled'entraîneràplusoumoinslongtermedesdommages(6,7).Lanotio nd'usageàrisque neseretrouvepasdans le ssystèmesdeclassific ationpsychiatriqueduDiagno ticandStati ticalManual (DSM)oude laClassificationInternationaledesMaladies(CIM),maisaétéproposéeparl'OMS(7).EnFrance, laconsommationàrisqu eestd éfinieparuneconsommationsuscepti bl ed'entraîneràplusoumoinslongtermedesdommages.Ilconvientdereprésenterlerisquededeuxmanières(6):• Toutd'abordu nrisquedifféréetc umulatif:ila étéconsid éré enFranc equelamorbiditéetlamortalitéaugmententau-delàde21verresparsemainechezl'hommeetde14verresparsemainechezlafemme(voirencadré3).Unverre-standardestdéfiniparunequantitéd'alcoolpurde10grammes.• Maisaussiunrisqueimmédiat,puisquelaconsommationpeutdevenirnocivedanscertainescirconstances:o Encasdeconduiteàrisque" Conduitedevéhicule" Postedesécuritéo Encasderisqueindividuel" Consommationrapideouassociéeàd'autressubstancespsychoactives" Pathologiesorganiquesoupsychiatriquesassociées" Modificationdelatolérance" Situationsphysiologiquesparticulières(grossesse,dettedesommeil...).
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement14TROUBLESLIESAL'USAGEDEL'ALCOOLLestroublesliésàl'usagedel'alcoolsontdéfinisparl'existencedesymptômes,etnonparunniveaudeconsommationspécifique.Lacaractéristiqueessentielledestroublesliésàl'usagedel'alcoolestunensembledesymptômescognitifs,comportementauxetphysiologiques,indiquantquelesujetcontinueàconsommerdel'alcoolmalgrédesproblèmessignificatifsliésàcetteconsommation.Onpeutretrouver,selonletypedeclassification(CIM-10,DSM-IVouDSM-5),descomplicationsphysiques,psychiquesousocialesdelaconsommation,undésir(souventpuissant,parfois compulsif)deconsommer ,unepertedecontrôle delaconsommation,oulapoursuitedelaconsommationdansdessituationsdangereuses.Lesprincipauxsystèmesdeclassificationdiagnostiquereconnaissentaumoinsdeuxniveauxdesévéritédestroublesliésàl'usagedel'alcool.LeDSM-IV-TRproposedeuxdiagnosticshiérarchisés:l'abus(encadré5)etladépendance(encadré6)(10).Encadré4Troublesliésàl'usagedel'alcooloutroublesdel'usagedel'alcool?Quelleterminologie?Lestroublesliésàl'usagedel'alcoolcorrespondentàdesensemblesnosologiquesdécritsdanslaCIM-10,leDSM-IVetleDSM-5:• CIM-10:intox icationalcooliqueaiguë,utilisationnocivepourlasanté, syndromededépendance,syndromedesevragealcoolique,synd romedesevrageavecdeliriu m,troublepsychotique,syndromeamnésique,troublesrésiduelsettroublepsychotiquedesurvenuetardive,autrestroublesmentauxettroublesducomportement,troublementalettroubleducomportement,sansprécision.• DSM-IV:dépendancealcoolique,abusd'alcool.• DSM-5:troubledel'usagedel'alcool,intoxicationalcoolique,sevragealcoolique,autrestroublesinduitsparl'alcool,troubleliéàl'alcoolnonspécifié.Ilaétédécidédanscesrecommandationsdes'enteniràlaclassificationdelaCIM-10,proposéeparl'OMS.Danscetteclassification,lestroublesliésàl'usagedel'alcoolcomprennentnotammentlesdiagnosticsd'utilisationnocivepourlasantée tdesyndromed edépe ndance.Letermetroubledel'usagedel'alcoolrenvoieaudiagnosticproposéparleDSM-5.Encadré5Critèresdel'abusd'unesubstance(DSM-IV-TR)A.Moded'utilisati oninadéquatd'unesubstanceconduis antàunealtération dufonctionnementouàunesouffrancecliniquementsignificative,caractériséparlaprésenced'aumoinsunedesmanifestationssuivantesaucoursd'unepériodede12mois:(1)utilisationrépétéed'unesubstanceconduisantàl'incapacitéderemplirdesobligationsmajeures,autravail,àl'école,ouàlamaison(parexemple,absencesrépétéesoumauvaisesperformancesautravaildufaitdel'utilis ationd elasubstance,abs ences,e xclusions temporairesoudéfinitivesdel'école,négligencedesenfantsoudestâchesménagères)
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement15(2)utilisationrépétéed'unesubstancedansdessituationsoùcelapeutêtrephysiquementdangereux(parexemple,lorsdelaconduited'unevoitureouenfaisantfonctionnerunemachinealorsqu'onestsousl'influenced'unesubstance)(3)problèmesjudiciairesrépétésl iésàl'utilisationd'unesubstance(parexemple,arrestationspourcomportementanormalenrapportavecl'utilisationdelasubstance)(4)utilisationdelasubstancemalgrédesproblèmesinterpersonnelsousociaux,persistantsourécurrents,causésouexacerbésparleseffetsdelasubstance(parexempledisputesavecleconjointàproposdesconséquencesdel'intoxication,bagarres).B.Lessymptômes n'ontjamaisatteint,pourcettec lassedesubstance,lescritèresdela dépendanceàunesubstance. Encadré6Critèresdedépendanceàunesubstance(DSM-IV-TR)Moded'utilisationinadaptéd'unesubstanceconduisantàunealtérationdufonctionnementouunesouffrance,cliniquementsignificative,caractériséparlaprésencedetrois(ouplus)desmanifestationssuivantes,àunmomentquelconqued'unepériodecontinuede12mois:(1)tolérance,définieparl'undessymptômessuivants:(a)besoindequantitésnotab lementplu sfortesdelasubstance pourobteniruneintoxicationoul'effetdésiré(b)effetnotablement diminuéencasd'utilisationc ontinued'unemêmequantité delasubstance(2)sevragecaractériséparl'uneoul'autredesmanifestationssuivantes:(a)syndromedesevragecaractéristiquedelasubstance(voirlescritèresAetBdescritèresdesevrageàunesubstancespécifique)(b)lamêmesubstance(ouunesubstancetrèsproche)estprisepoursoulagerouéviterlessymptômesdesevrage(3)lasubstanceestsouventpriseenquantitéplusimportanteoupendantunepériodeplusprolongéequeprévu(4)ilyaun désir pe rsistant,ou deseffortsinfru ctueux,pour diminuerouco ntrôlerl'utilisationdelasubstance(5)beaucoupdetempsestpasséàdesactivitésnécessairespourobtenirlasubstance(parexemple,consultationdenombreuxmédecinsoudéplacementsurdelonguesdistances),àutiliserleproduit(parexemple,fumersansdiscontinuer),ouàrécupérerdeseseffets(6)desactivitéssociales,professionnellesoudeloisirsimportantessontabandonnéesouréduitesàcausedel'utilisationdelasubstance(7)l'utilisationdelasubstanceestpoursuiviebienquelapersonnesacheavoirunproblèmepsychologiqueouphysiquepersistantourécurrentsusceptibled'avoirétécauséouexacerbéparlasubstance(parexemple,poursuitedelaprisedecocaïnebienquelapersonneadmette
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement16unedépressionliéeàlacocaïne,oupoursuitedelaprisedeboissonsalcooliséesbienquelesujetreconnaissel'aggravationd'unulcèredufaitdelaconsommationd'alcool).LaCIM-10proposeégalementdeuxdiagnosticshiérarchisés:l'usagenocif(encadré7)etladépendance(encadré8)(11).Encadré7Utilisationnocivepourlasanté(CIM-10)Modedeconsommationd'unesubstancepsychoactivequiestpréjudiciableàlasanté.Lescomplicationspeuventêtrephysiques(parexemplehépatiteconsécutiveàdesinjectionsdesubstancespsychoactivesparle sujetlui-même)oupsychiqu es(parex empleépisodesdépressifssecondairesàuneforteconsommationd'alcool).Lepatientnerépondpasauxcritèresdeladépendance.Encadré8Syndromededépendance(CIM-10)Pourundiagn osticdecertitude,aumoinstr oisdes manifestationssuivantesdoivent habituellementavoirétéprésentesenmêmetempsaucoursdeladernièreannée:a) Désirpuissantoucompulsifd'utiliserunesubstancepsychoactive.b) Difficultésàcontrôlerl'utilisationdelasubstance(dé butouin terrupti ondelaconsommationouniveauxd'utilisation).c) Syndromedesevragephysiol ogiquequ andlesujetdiminueo uarrêtelaconsommationd'unesubstancepsychoac tive,commeentémo ignentlasurvenued'unsyndromedesevragecaractéristiquedelasubstanceoul'utilisationdelamêmesubstance(oud'unesubstanceapparentée)poursoulagerouéviterlessymptômesdesevrage.d) Miseenévidenced'unetoléranceauxeffetsdelasubstancepsychoactive:lesujetabesoind'unequantitéplusimportantedelasubstancepourobtenirl'effetdésiré.(Certainssujetsdépendantsdel'alcooloudesopiacéspeuventconsommerdesdosesquotidiennesquiseraientlétalesouincapacitanteschezlessujetsnondépendants).e) Abandonprogressifd'autressourcesdeplaisiretd'intérêtsauprofitdel'utilisationdelasubstancepsychoactive,etaugmentationdutempspasséàseprocurerlasubstance,laconsommer,ourécupérerdeseseffets.f) Poursuitedelaconsommationdelasubstancemalgrélasurvenuedeconséquencesmanifestementnocives(parexempleatteintehépatiquedueàdesexcèsalcooliques,épisodedépressifaprèsunepériodedeconsommationimportanteoualtérationdufonctionnementcognitifliéeàlaconsommationd'unesubstance).Ondoits'efforcerdepréciserquelesujetétaitaucour ant,ou qu'ilauraitdûêtreauc ourant,de lanatureetdelagr avitédesconséquencesnocives.Danslesdeuxsystèmes,undiagnosticdedépendancerendimpossiblelediagnosticd'abus(DSM-IV-TR)oud'usagenocif(CIM-10)(10,11).
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement17Encesens,ladépendanceestconsidéréecommeuneformeplussévèredestroublesliésàl'usagedel'alcool.LeDSM-5proposequantàluiundiagnosticà11critères:alcoholu edi order(traductionproposée:troubledel'usagedel'alcool)avectroisniveauxdesévérité:faible(aumoins2critèresprésentssur11,modéré(aumoins4)etsévère(aumoins6)(encadré9)(12).Encadré9Troubledel'usaged'unesubstance(DSM-5)Traductionnonofficielle1:Usagerécurrentd'alcoolavecpourconséquencedesdifficultésàaccomplirsesobligationsprofessionnellesoufamiliales(parexempleabsencesrépétées,diminutiondesperformancesdetravail,négligenceparentaleounégligencedel'entretiendudomicile).2:Usagerécurrentd'alcoolavecpourconséquenceunemiseendangerphysiquedusujet(conduiteautomobile,utilisationdemachines,etc.).3:Persistancedel'usaged'alcoolendépitdeproblèmessociauxouinterpersonnelsrécurrentsoucontinuscausésouexacerbésparleseffetsdel'alcool.4:Tolérance,définieparl'undesdeuxcritèressuivants:-unbesoinmanifested'augmenterlesquantitésd'alcoolpouratteindreunétatd'intoxicationoul'effetdésiré;-unediminutionmanifestedel'effetproduitencasd'usagecontinudelamêmequantitéd'alcool.5:Signesdesevrage,définisparl'undesdeuxcritèressuivants:-présencedesignesdesevrageconcernantl'alcoollorsdel'arrêtoufortediminution;-l'alcoolestparfoisconsommépouréviteroustopperdessignesdesevrages.6:L'alcoolestconsomméenplusgrandequantité,ousurunepériodedetempspluslonguequecequiétaitenvisagé.7:Ilexisteundésirpersistantoubiendeseffortsinfructueuxdusujetpourarrêteroucontrôlersaconsommationd'alcool.8:Untempsimportantestconsacréparlesujetàdesactivitésvisantàseprocurerdel'alcool,àleconsommer,ouàrécupérerdeseffetsdelaconsommation.9:Desactivitésimportantessurleplanprofessionnel,personnel,oubienrécréatifsontabandonnéesauprofitdelaconsommationd'alcool.10:L'usaged'alcoolresteidentiqueendépitdelaprisedeconsciencedel'existencederépercussionscontinuesourécurrentesdesconsommations,surleplanphysiqueoupsychologique.11:Onconstatelaprésencerégulièred'uncraving,ouenvieimportanteoucompulsivedeconsommerdel'alcool.Lanotiond'ungradientdesévéritédanslestroublesliésàl'usagedel'alcoolestaujourd'huiconsensuelle(1-7,9).Lesystè medeclassificationfai santréfére ncepourlecodagedespathologiesenFranceestlaClassi ficationInte rnationaledesMaladies del'OMS. Celu i-cidistinguel'usagenocifetladépendance.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement18RECOMMANDATIONS1.1.Lemésusagecomprend3catégories:-l'usageàrisque,-l'usagenocif,-l'usageavecdépendance.Dansl'usageàrisque,iln'existepas-oupasencore-deconséquencesmanifestesdel'usage.Lestroubles liésàl'usagedel'alcool,repr ésentésparl'usagenocifetl'usage avecdépendance,correspondentauxformessymptomatiquesdel'usage.1.2.Unverre-standardestdéfiniparunequantitéd'alcoolpurde10grammescorrespondantapproximativementà10cldevin,à25cldebièreà5%vol,ouà3cld'alcoolà40%vol.1.3.L'usageàrisquecorrespondàuneconsommationdeplusde21verresparsemainepourleshommes,oudeplusde14verresparsemainepourlesfemmes;plusde4verresparoccasiondeboire;n'imp ortequell econsommationdanscer tainescirconstances(enfance, grossesse,conduiteautomobileoutravailsurmachine,certainesmaladies...).1.4.Lestroubles liésàl'usagedel'alcoolsontunense mbledesym ptômescog nitifs,comportementauxetsomatiques,indiquantquelesujetcontinueàconsommerdel'alcoolmalgrédesproblèmessignificatifsliésàc etteconsommation.Onpeutretrouverdes complicationsphysiques,psychiques ousocialesdelaconsommation,und ésir(souventpuissant,parfoiscompulsif)deconsommer,unepertedecontrôledelaconsommation,oulapoursuitedelaconsommationdansdessituationsdangereuses.1.5.Ilexisteungradientdesévéritédanslestroublesliésàl'usagedel'alcool.1.6.SelonlaClassificationInternationaledesMaladies,lestroublesliésàl'usagedel'alcoolcomprennentdeuxdiagnosticshiérarchisés:l'usagenocifetladépendance.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement192Quellessontlescatégoriesprofessionnellesquidevraientrepérerunmésusagedel'alcool?Lerepéraged'unmésusagedel'alcoolestefficaceetpertinentenmédecinegénérale(13,14)(Niveaudepreuve1)etenpratiqueinfirmièredesoinsprimaires(15)(Niveaudepreuve1).Lesmédecinsgénéralistes,commetousprofessionnelsdesanté,doiventdoncêtrelesacteursprivilégiésdurepéragedesproblèmesd'alcool,toutaulongdelavied'unindividuetdesonparcoursdesanté(13)(GRADEA).Lerepérag ed'unmésusagedel'alcoolimpliqued' intégrerlesavoir-fairerelationnel nécessairepouraborderlaquestiondelaconsommationd'alcoolavecunpatient.Lesprofessionnelsdesoinsprimairesquis'estimentincompétentsouontuneréticencepouraborderlesproblématiquesd'alcoolaveclespatientspeuventaméliorerleurpratiqueparuneformationspécifique(16)(Niveaudepreuve1).Lesprofessionnelsconcernésdoiventdoncseformeraurepéragedumésusagedansl'intérêtdespatients(GRADEA).L'utilisationdesquestionnairesstandardiséschezdesprofessionnelsnon-soignantsn'ajamaisétéévalué ecorrectement(17).Parailleur s,l'utilisationdesquestionn airesparcesprofessionnelspeutêtresourcedeproblèm eséthiques relatifsàlaco nfidentialitédel'informationmédicale.Ilestdoncrecommandéquelesprofessionnelsnon-soignantsayantsuspectéunproblèmed'alcooldirigentsystématiquementlesujetversunprofessionneldesantéappropriéauxcirconstances,c'est-à-dire:lemédecingénéraliste,desprofessionnelsduchampmédico-socialpourlesec teursocioéducatif,desmédecinsch argésd'appliq uerlesobligationsdesoinsouinjonctionsthérapeutiquespourlesecteurjudiciaire,despersonnelsdesantétravaillantrespectivementenprisonpourlesecteurcarcéral,enmédecinedutravailpourlesecteurprofessionnel,ensantéscolairepourlesecteurscolaire,etdesprofessionnelsdelapérinatalitépourlesfemmesenceintes(AE).RECOMMANDATIONS2.1.Lerepérag ed'unmésu sagedel'alcoolestenprior itélamis siondes médecinsgénéralistes,commecelledetoutprofessionneldesanté(GRADEA).Toutefois,comptetenudelafréquencedesproblèmesd'alcoolenpopulationgénérale,toutprofessionneldesanté,quellequesoitsaspécialité,devraitêtreenmesurederepérerunmésusagedel'alcool(GRADEA).2.2.Ilestrecommandéquetoutprofessionneldesantébénéficied'uneformationinitialeet/oucontinuepouracquérircettecompétence(GRADEA).2.3.Toutprofessionneln'exerçantpasdansledomainedelasanté,quisuspecteunmésusagedel'alcoolchezuneper sonne,doit favoriserl'ac compagnementetl'orientationvers laconsultationd'unprofessionnelsoignantcompétent.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement203Quandrepérerunmésusagedel'alcool?Lapremièreformedemésusage,l'usageàrisque,peutseprolongerpendantunelonguepériode,quiserapardéfinitionasymptomatique.C'estpourquoiilnefautpasattendredessignesd'appelpourpenseràrepérerunmésusagedel'alcool(AE).PourleNationalInstituteonAlcoholAbuseandAlcoholism,ilfautpenseràrechercherunmésusagedel'alcooldanslessituationssuivantes(18):-lorsdel'examenderoutine;-lorsdelaprescriptiond'unmédicamentconnupourinteragiravecl'alcool(antibiotiques,antidépresseurs,antihistaminiques,benzodiazépines,myor elaxants,antalgiquesopiacés,anti-inflammatoires,warfarine...);-lorsd'unpassageauserviced'accueildesurgences;-chezlesfemmesenceintesouavecdésirdegrossesse;-chezlespers onnesàhautr isquedeboireenexcès:fume urs,adolescentsetjeunesadultes;-chezlespersonnesayantdesproblèmesdesantésouventliésàlaconsommationexcessived'alcool:hypertensionartérielle,arythmiecardiaque,dysp epsie,maladiedufoie,dépressionouanxiété,insomnie,traumatismes;-chezlespers onnesayantun epathologiechroniquerésistante autraitement :do uleurchronique,diabète,troublesgastro-intestinaux,dépression,cardiopathie, hypertensionartérielle.Lerepéragedoitêtrenoté etrégulière mentréactualisé dansl edossiermédical,laconsommationétantunedonnéeévolutivedansletemps.Laprésenced'unmésusagedel'alcoolpeutapparaitreàtoutâge,del'enfancejusquechezlesujetâgé(19)(Niveaudepreuve2).Enconséquence,lerepéragedumésusagedel'alcooldoitêtreadaptéàl'âge(GRADEB)(20).Chezl'enfant,ilestrecommandédecommencerparexploreruneéventuelleexpérimentationdel'alcoo l("Ya-t-ildéjàe ucon ommationd'alcoolaumoin unefoi ?»)(AE).Comptetenud'unevulnérabilitéspécifiqueàlasurvenued'unmésusageouàsesconséquences,certainespopulationsdoiventfairel'objetd'unesurveillanceparticulièreencequiconcerneleniveaudeconsommationd'alcool:femmesenceintes(21,22)(Niveaudepreuve2),adolescents(23-25)(Niveaudepreuve1),sujetsatteintsdetroublespsychiatriques(26-29)(Niveaudepreuve2)oud'autrestroublesd'usagedesubstances(30)(Niveaudepreuve2),sujetsâgés(31)(Niveaudepreuve2),sujetsensituationdeprécarité(29)(Niveaudepreuve2)(GRADEB).Danslesfamillesensituationdevulnérabilité,lesprofessionnelsdoiventavoiruneattentiontouteparticulièresurlesenfantsetl'impactdel'alcooldanslesystèmefamilial.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement21RECOMMANDATIONS3.1.Lerepéraged'unmésusagedel'alcooldoitconcernertoutpatient,quelquesoitsonâge(GRADEB).Chezl'en fant,ilestr ecommandéde repérerenpremierlieu s'ily adéjàeuexpérimentationdel'alcool(AE).3.2.Ilfautpenseràrechercherunmésusagedel'alcool:• lorsdel'examenderoutine;• lorsdelaprescriptiond'unmédicamentconnupourinteragiravecl'alcool(antibiotiques,antidépresseurs,antihistaminiques,benzodiazépines,myorelaxants,antalgiquesopiacés,anti-inflammatoires,warfarine...);• lorsd'unpassageauserviced'accueildesurgences;• chezlesfemmesenceintesouavecdésirdegrossesse;• chezlespersonnesàhautrisquedeboireenexcès:fumeurs,adolescentsetjeunesadultes;• chezlespersonnesayantdesproblèmesdesantésouventliésàlaconsommationexcessived'alcool:hypertensionartériellearythmiecardiaque,dyspepsie,maladiedufoie,dépressionouanxiété,insomnie,traumatismes;• chezlespersonnesayantunepathologiechroniquerésistanteautraitement:douleurchronique,diabète,troublesgastro-intestinaux,dépression,cardiopathie,hypertensionartérielle.3.3.Certainespopulationsparticulièrementexposéesouvulnérablesdoiventfairel'objetd'unesurveillancesoutenuedelaconsommationd'alcool:femmesenceintes,adolescents,sujetsatteintsdetroublespsychiatriquesoudetroublesd'usaged'autressubstances,sujetsâgés,sujetsensituationdeprécarité(GRADEB).
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement224Commentrepérerunmésusagedel'alcool:-Chezl'adulte?-Chezlafemmeenceinte?-Chezlesujetâgé?-Chezl'adolescent?A/Commentrepérerunmésusagedel'alcoolchezl'adulte?• Surquelsindicesfaut-ilsuspecterunmésusage?Lesindicateurssociauxsontgénéralementlesplusprécoces(7):problèmesavecletravail,lasituationfinancière,lasituationconjugale,problèmesrelationnelsrépétés,violencedomestique...Lesindicateur scliniqueslesplusfréquents sontnonspécifiques:troub lesdusommeil,dépression,anxiété,hypertension,acc identsrépétés,dilatation capillaireduvisage,yeuxrouges,troublesgastro-intestinaux,troublescognitifs...Souvent,lesindicateursbiologiquessepositiventasseztardivementetnepeuventpassuffirecommeoutilderepérageenroutine(AE)(annexe2).• Quelleestlamarcheàsuivrepourrepérerunmésusage?L'aborddelaconsommationd'alcoolavecunpatientdoitpréférentiellements'effectuerdemanièreouverte,enévitantd'embléelesquestionsferméesquilimitentlesinformationsspontanémentfourniesparlesujet(AE).Aucoursdecettediscussion,lesélémentsàrechercherenprioritésontceuxreprisparles3questionsdel'AUDIT-C(32)(annexe1;glossaire)(GRADEB).L'AUDIT-Cestunquestionnairepermettantd'établirunscoresurlabasedetroisquestions.Unscoreégalousupérieurà3chezlafemmeetégalousupérieurà4chezl'hommedoitfaireévoquerunmésusagedel'alcool(33).Unscoreégalousupérieurà10chezlafemmeouchezl'hommedoitfaireévoquerunedépendanceàl'alcool(34).Laform ecomplète,en10 questions,duquestionnaireAUDIT(35)estutilep ourpréciserégalementlesrépercussionsdelaconsommationd'alcool(annexe1;glossaire)(GRADEB).Unmésusagedoitêtresuspectéchezlespatientsayantunscorede7oupluschezleshommes,etde6oupluschezlesfemmes.Enfin,ilestégalementpossibled'utiliserlequestionnaireFACE(36)(annexe1;glossaire).Ils'agitd'unoutilàusagecliniquebasésuruneversionsimplifiéeduquestionnaireAUDITetpouvantaideràrepérerunusagenocifenpopulationgénérale.Onsuspecteraunmésusagepourunscoreégalousupérieurà5chezl'homme,età4chezlafemme.• Quefairelorsqu'unmésusageestrepéré?-Lerepéraged'unmésusagedoitêtreconsignédansledossiermédicaldupatient.-Ilestnécessairederechercherlescomorbiditésaddictologiques,somatiques,cognitives,psychiatriques,etsocialesdumésusage.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement23-Ilfautensuiteplanifierl'interventionenfonctionduniveaudesévéritéetdesrépercussionsconstatées:touslesdegrésd'intensitésdelapriseenchargepeuventêtreenvisagés,del'interventionbrèveàl' interventioncomplexeenmilieuhospitalie r,enpassantparl'interventionambulatoireencentredesoins,d' accompagne mentetdepréventione naddictologie(CSAPA).RECOMMANDATIONS4A.1.Lerepéraged'unmésusagesebasesur3questionsfondamentalesquisontreprisesdanslequestionnaireAUDIT-C(GRADEB).Unscoreégalousupérieurà3chezlafemmeetégalousupérieurà4chezl'hommedoitfaireévoquerunmésusagedel'alcool(33).Unscoreégalousupérieurà10chezlafemmeouchezl'hommedoitfaireévoquerunedépendanceàl'alcool(34).4A.2.Unmésusagedel'alcooldoitêtresuspectédevantlaprésenced'indicateurssociauxet/oucliniques,voirebiologiques,d'uneconsommationexcessived'alcool(AE).Lesindicateurssociauxsontgénéralementlesplusprécoces:problèmesavecletravail,lasituationfinancière,la situationconjugale,pro blèmesrelationnelsrépétés,vio lencedomestique...Lesindicateur scliniqueslesplusfréquen tssontnonspécifiques:troub lesdusommeil,dépression,anxiété,hypertension,acci dentsrépétés,dilatation capillaireduvisage,yeuxrouges,troublesgastro-intestinaux,troublescognitifs...4A.3.Lerepéraged'unmésusagedel'alcooldoitsefaireaucoursd'unediscussionaveclepatient,évitantautantquepossiblelesquestionsfermées(AE).4A.4.Lerepéraged'unmésusagedoitaboutirà:1)lanotificationdecetteinformationsurledossierdupatient;2)larecherchedescomplicationsdumésusage;3)laplanificationdel'interventionenfonctionduniveaudesévérité.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement24B/Commentrepérerunmésusagedel'alcoolchezlafemmeenceinte?Chezunefemm eenceinte, touteconsommationd'alcooldoitêtrecons idéréecomm eunmésusage.Lesrisquessontdoubles:pourelle-même,enfonctiondesaconsommation,etaussipoursonenfantànaître.Le sc onséquences,souve ntméconnuesdes professionn elsetdupublic,peuventêtregravesenraisondelatoxicitéembryo-foetaledel'alcool.Cesconséquencessonttrèsvariables d'unindividuàl'autre,e tsontregroupée ssousleterme"Ensembled es TroublesCausésparl'AlcoolisationFoetale»(ETCAF-environ1%desenfantsquinaissentenFrance-),incluantleSyndromed'AlcoolisationFoetale(SAF).L'expositionàl'alcoolpendantlagrossesseestlapremièrecausededéficiencementaleévitableenFrance.Devantl'absencedeconsensusactuelconcernantunéventuelseuildetoxicitédel'alcoolsurlefoetus(37)(Niveaudepreuve2),ilestre commandép arprécauti onuneabstinenceàl'alcoolpendanttouteladuréedelagrossesse(AE).Lerepéraged'unmésusagedel'alcoolnécessitedesbasesquetouslesprofessionnelsduchampmédicaletd uchampmédico-socialimpliquésd anslesuividesfemmese nceintes(gynéco-obstétriciens,pédiatres,sages-femmes(38),méde cinsgénéralistes,autresprofessionnelsoeuvrantenpérinatalité)ontbesoind'acquérir(AE).Ilestdoncrecommandéquetoutprofessionnelimpliquédanslesuividesfemmesenceintessoitforméaurepéraged'uneconsommationainsiqu'auxrisquespotentielssurlefoetusetl'enfant(GRADEB)etàl'orientationàproposer.L'attitudeempathiqueduprofessionneletsacapacitéàétablirunerelationdeconfiancesontfondamentalesdanslerepérage.Lerepérageseréaliseavecdesquestionsouvertessimilairesàcellesutiliséesenpopulationgénérale.Laques tiondelaconsommationdoi têtr eposéesysté matiquementlorsde lapremièreconsultationprénataledansl'interrogatoiremédical,lorsdel'entretienprénatalprécoceetidéalementàchaqueconsultationoulorsdusuiviàdomicile.Leprofessionneldoitprendreencomptelecontextepersonnel,familialetenvironnemental(incitateurounon).Ledossiermédicaldoitnécessair ementêtrerenseignépourenvisager,en casdeconsommationrepérée,laconduiteàteniraumomentdelanaissance,ensecteurpostnatalafind'aideraumieuxlajeunemère,avoiruneattentionparticulièresurlenouveau-néetfavoriserunaccompagnementcontinucoordonnépourlasortie.Leprofessionneldevraêtreattentifsiunretarddecroissanceintra-utérin(RCIU),sansautrecauseconnue,s'installeetsicettefemmeadéjàun(oudes)enfant(s)pourle(s)quel(s)unRCIUavaitétédiagnostiquésansétiologiepréciseouquiprésente(nt)destroublespouvantêtrecausésparunealcoolisationfoetale.LesquestionnairesAUDITetsurto utAUDIT-Cpeuventaussiêtreutilisés. Ilssontlesplusvalidés(39)(Niveaudepreuve1)ettraduitsenfrançais.Cesontdonclesoutilsdedépistagecomplémentairesrecommandés(GRADEA)quipeuventê treintégrésdansdesau to-questionnaires.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement25Silafemmeenceinteauneconsommationd'alcooloccasionnelle,lesinterventionsbrèvesetrépétées,pratiquéespartoutprofessionnel,sontefficacespourfavorisersonabstinence(40)(Niveaudepreuve1).Parcontre,lerepéraged'uneconsommationencoursouarrêtéerécemmentnécessiteuneorientationtrèsrapidedelafuturemèreversunepriseenchargeaddictologique(AE).Laconnaissancedesressourceslocales estindispen sablepourmettreenplaceunaccompagnementmultipartenarialmédical,psychologiqueetsocialenfonctiondesbesoinsidentifiés.Laconsultationpréconceptionnelleestàvaloriserauprèsdesfemmesetcouplesenâgedeprocréer.Ellepermetd'app orteruncertainnom bred'informationsprécoceme nt,entreautressurlesrisq uesliésàu neconsommationd'alcoolp endantlagrossess eetlo rsdel'allaitement.Unarrêtdecontraceptionpourdésird'enfantestaussiunmomentpropicepouréchanger(AE).Ilestr ecommandé dediffuserlargementl'informati onsurl esrisquespotentielsdusàl'alcoolisationfoetale,particulièrementchezlesjeunesenutilis antleurprogr ammedeprévention(AE).RECOMMANDATIONS4B.1.Devantl'absencedeconsensusactuelsurunseuildetoxicitédel'alcoolsurlefoetus,ilestrecommandéuneabstinenceàl'alcoolpendanttouteladuréedelagrossesse(AE).4B.2.Ilestrecommandéquetoutprofessionnelimpliquédanslesuividesfemmesenceintessoitforméaurepéragedelaconsommationd'alcooletàl'orientationàproposer(GRADEB).4B.3.Ilestrecommandéquelaquestiondelaconsommationsoitposéedèslapremièreconsultationprénatale,àchaqueconsultationetqueledossiermédicalsoitrenseignépourfavoriserlapriseenchargedelafemmeetdesonenfant.LequestionnaireAUDITetsaversionsimplifiéel'AUDIT-Csontlesoutilsderéférencespourlerepérage(AE).4B.4.Lerepéragechezunefemmeenceinted'uneconsommationavecunarrêtrécent,ousanspossibilitéd'arrêt,nécessiteuneorientationversunepriseenchargeaddictologique(AE)etunsuivimultipartenarialmédical,psychologiqueetsocial.4B.5.Unretarddecroissanceintra-utérin,sansautrecauseconnue,doitalerter(AE).4B.6.Ilestrecommandédedévelopperlesconsultationspréconceptionnellesafind'informerlesfemmess urlesraisonspourl esquellesuneabstenti ondeconsom mationdeboissonsalcooliséesestconseilléetoutaulongdelagrossesseetdel'allaitement.4B.7.Ilestr ecommandé dediffuserl'informationsur lesrisqu espotentielsd'uneconsommationd'alcoolpendantlagrossesse,particulièrementchezlesjeunesdanslecadredeprogrammesdepréventionexistants(AE).
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement26C/Commentrepérerunmésusagedel'alcoolchezlesujetâgé?Chezlespersonnesâgées(après65ans)quiconsommentdel'alcooldefaçonexcessive,dansdeuxtiersdescasenviron,lemésusageestancienets'estpoursuivi.Danslesautrescas,cemésusageadébutétardivement,après60ans.Latoléranceauxeffetsdel'alcoo lestréduiteavecleviei llissemen t:poly pathologieetpolymédicamentationfréquentes,baissephysiologiquedelatoléranceauxeffetsdel'alcool.AuxEtats-Unis,lesrecommandationspouruneconsommationd'alcoolàmoindrerisqueontétéadaptéesauxsujetsâgés:après65ans,ilestrecommandédenepasdépasserunverreparjourenmoyenneettroisverresoccasionnellement(18,41).SpécificitésdurepéragechezlesujetâgéPlutôtqu'unrepéragesystématique,ilestengénéralrecommandédemettreenplaceunrepéragecibléauprèsdes populationsconsidé réescomme"àhau trisque»après avoiridentifiédesfacteursprédictifsdumésusage(sexemasculin,tabagisme,difficultéssociales)oufaceàd essymptômes no nspécifique sfréquemmentrencontrésàd omicileoue nconsultation:troub lesdusommeil,chutes,dénutrition,sy mptomatologieanxieuseoudépressive,troublescognitifs,douleurschroniques(41).Commechezlesplusjeunes,lacliniqueetlabiologie(levolumeglobulairemoyen-VGM-,lagamma-glutamyltransférase-γGT-,etlatransferrinedéficienteencarbohydrate-CDT-)sonttroppeusensiblespourunrepérageprécoceensoinsprimaires.Labiologiepeutcependantapporterunéclairagecomplémentaireaprèsuneexplorationdelaconsommationdéclaréed'alcoollorsd'unentretienattentif.Lesoutilsdiagnostiquestraditionnels,bienquemoinsperformantschezlesujetâgé,gardenttouteleurplac efauted'alternativ edisponiblee nroutine(42)(Niveaudepreuve3).CependantlesseuilsduquestionnaireAUDITdoiventêtreinférieurschezlesujetâgéparrapportàl'adulte.RECOMMANDATIONS4C.1.Chezlesujetâgé,laprésencedechutesàrépétition,oul'apparition-oul'aggravation-detroublescognitifsoupsychiatriques,doiventinciteràrechercherunmésusagedel'alcool(GRADEB).4C.2.Lavulnérabilitéaccrueàl'alcoolobservéechezle sujetâgéinciteàrecommander l'abaissementdesseuilsderisque,sansqu'ilsoitpossibledelesdéterminerprécisément(AE).Demême,lesseuilsduquestionnaireAUDITdoiventêtreinférieurschezlesujetâgéparrapportàl'adulte.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement27D/Commentrepérerunmésusagedel'alcoolchezl'adolescent?EnFrance, commedansdenombre uxautrespaysoccid entaux,l'expérimentationdelaconsommationd'alcooletdel'ivressesefaitprincipalementaucoursdel'adolescence(43)(Niveaudepreuve2).Lemésusagedel'alcoolaucoursdecettepé riodepourr aitentraînerdesdomm agesspécifiquessurlesprocessusdematu rationcérébral eetledéve loppementneuropsychologiquedel'adolescent(44)(Niveaudepreuve2).Parailleurs,l'apparitiond'unmésusageavecrépercussio nsdèsl'ado lescenceestunfacteurderisquedémontréde développeruntroubleliéàl'usagedel'alcooldurableetdemauvaispronostic,maisaussidedévelopperdestroublespsychiatriquesetaddictologiquesautres(45)(Niveaudepreuve2).Pourtoutescesraisons,l'adolescenceconstitueunepériodedevulnérabilitéparticulièrevis-à-visdel'alcoolquinécessiteunevigilanceetunesurveillancerégulièresdel'usaged'alcooletuneinterventionrapideencasdemésusage(GRADEB).L'adolescenceconstitueégalementunepériodedefortevulnérabilitéàl'expérimentationetàlapour suitedelaconsommationdetabac ,decannab is,v oired'autressubstancespsychoactives.Ils'agit,defaç onplu sgénérale,d'une périodeoù lescondu itesàrisques peuventsedévelopper. Lescon sommationsproblématiquesdesubstancesp sychoactives s'inscriventsouventdansuncontexteglobalpsychoenvironnementalquidoitêtreévalué.Au-delàd'uneapprocheproduitparproduit,cetteévaluationdoitêtreplusglobaleautourdurisquesanté,etduprendresoindesoi.Encesens,lesdiversquestionnairesquiappuientladémarchederepéragesontdessupportspermettantd'identifierunsignalpréoccupant.Sonsensetsesfonctionsdevrontêtrerecherchésàtraversuneévaluationducontextepsychoenvironnemental.L'AUDIT,questionnairevalidéenfrançais(35)(Niveaudepreuve2)etchezl'adolescent(46)constituelaréférencepou rledépistagedumésusagedel'alcool(GRADEB).L'expertisecollectiveINSERM(Institutnationaldelasantéetdelarecherchemédicale)surlesconduitesaddictiveschezlesadolescents (2014)reco mmandel'util isationdel'entretienstructuré"DEP-ADO».Laduréedepassationdecetentretien(10minutes)peutfairepréférerd'autresquestionnaires:les testsCRAFT(47)etTSTS (48),égalementvalidés,sontindiqués pourbalayerd'autresrisquesassociés(accidents,suicide,autrestoxiques).Ilsconstituentuneaidepourstructureru nentretienvisantàidentifierdesfacteursdef ragilité,dem al-êtreetd'autrescomportements,parmilesquelslesalcoolisationsponctuellesimportantes("bingedrinking»).Larecherched'unmésusagedel'alcoolchezlejeuneimposedesprécautionsspécifiquespourgarantirlaconf identi alitépourl'adolescent(e),maisaussipour négocierultéri eurementl'implicationdirecteet/ouindirectedesressourcesfamilialesetdel'entourage.Cettevigilancedoitêtreassuréepartoutprofessionneldesantéimpliquédanslapriseencharged'unadolescent(médecintraitant,sage-femme,personnelmédicalouinfirmierdepréventiondesantéscolaire,préventionuniversitaire,centredeplanificationetd'éducationfamiliale,...).
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement28Parailleur sàl'adolescence,lemésusage del'alcoolpeutsurvenir danslecadred'uneproblématiqued'alcoolisationfamiliale,a uquelcasleprono sticaddicto logiquee stpluspéjoratif(49)(Niveaudepreuve2).Pourcetteraison,ilestfortementrecommandéquelerepéragedumésusagedel'alcoolchezunadolescents'accompagned'unerencontreetd'uneévaluationdufonctionnementfamilialglobal(GRADEB).RECOMMANDATIONS4D.1.L'adolescenceconstitueunepériodedevu lnérabiliténeuropsycholo giqueetsoc ialeparticulièrevis-à-visdel'alcool,cequiimposeàtouslesprofessionnelsdesantésusceptiblesderencon trerunadolescentderéaliserun eévaluatio ndel'usaged'alcoolavecun einterventionrapideencasdemésusage(GRADEB).4D.2.L'AUDIT,questionnairevalidéenfrançaisetvalidéchezl'adolescent,estrecommandécommeoutildedépistagederéférencedumésusagedel'alcoolchezl'adolescent(GRADEB).4D.3.Lerepéragedumésusagedel'alcoolchezunadolescentdevraits'accompagnerd'uneévaluationpluslargedesc onsommationsasso ciéesdetabac,de cannabis,et d'autressubstancespsychoactives.Ildevraitégalementêtreassociéàuneévaluationrapidedelasantépsychiqueetdel'environnement,enparticulierfamilial(GRADEB).
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement295Quelledoitêtrel'évaluationaddictologique,somatique,psychiatriqueetsocialed'unmésusagedel'alcool?• EVALUATIONADDICTOLOGIQUEIlestutiledemesurerlesconsommationsmoyennesd'alcooletlafréquencedesjoursdeforteconsommatio n(égaleousupérieureà6verres-standard),deuxparamètresq uiontmontréunerelationdeproportionnalitéaveclesprincipauxrisquesmédicauxliésàl'alcool(50,51)(Niveaudepreuve1).Ilexistedeséchellesdesévéritédeladépendance,dontlesversionsfrançaisessontprin cipalementutiliséesenrecherche,sansvéritabl eintérêtenpratiqueclinique(commel'AlcoholDependenceScale(52).Plussimplement,lasévéritéd'unmésusagedel'alcoolpeutsemesurerparlecomptedunombredecritèresdiagnostiquesdutroubledel'usageduDSM-5(5).Ensoinsprimaires,lequestionnaireAUDIT-Cpeutêtreutilisépourunerapideévaluationdelasévéritédumésusage.Unscoreégalousupérieurà3chezlafemmeetégalousupérieurà4chezl'hommedoitfaireévoquerunmésusagedel'alcool(33).Unscoreégalousupérieurà10chezlafemmeouchezl'hommedoitfaireévoquerunedépendanceàl'alcool(34).L'histoiredumésusagedevraitêtreprécisée:anciennetédutrouble,périodesd'amélioration,voired'abstinence.L'histoiredesdifférentesinterventionsthérapeutiquesetdeleurefficacitédoitégalementêtrerecueillie.Laprésencedetroublesd'usaged'autressubstances,oud'addictionscomportementalesdoitêtrerecherc héesystématiquement,toutparticulièrem entletabac,lecannabisetlejeupathologique.• EVALUATIONSOMATIQUEAvecenFrance,pourl'année2009,49000décèsattribuablesàl'alcool(9%)suruntotalde535000décès,lesdommagessurlasantésontconsidérables.L'alcoolestresponsabled'unefractionimportantedelam ortalitéprématurée.Atitred'exempl e,lapartdesdécèsattribuablesàl'alcoolétaitde33%,de10%pourlescancersetde8%pourlesmaladiescardiovasculaires(51).Ledépistagedescomplicationsfaitpartiedelapriseenchargedespatients(GRADEA).-Destroublesneuropsycholog iquesinduitsparl'alcoolpe uventaffec terlamémo ire,lesfonctionsexécutivestellesquel'inhib ition,laflex ibilitémentale,laplanificationoulescapacitésmnésiques(53)(Niveaudepreuve2).Al'extrême,onpeutcraindredesformessévèresaigüestellesquel'encéphalopathiedeGayet-WernickeouchroniquestellesquelesyndromedeKorsakoff.Ledépistagedestroublesneuropsychologiquespeutêtreeffectuéparleclinic iennonspécialiséenneuropsy chologieàl 'aidedutestd'évaluationcognitivede Montréal(MoCA)(54,55);cette évaluationdev antêtreréaliséeendehors d'uneconsommationd'alcooletaprèsarrêtdesbenzodiazépines(AE).Encasdesuspiciond'untroubleneuropsycholog iqueilestrecommandéquel'évaluationneuropsychologiquesoitréaliséepardesprofessionnelsspécialisés(GRADEC).
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement30D'autrescomplicationscentrales(parexempleuneatteintecérébelleuse)oupériphériques(polynévrite)doiventêtrerecherchéesp arl'examenclinique. Al'exception del'encéphalopathiedeGayet-Wernicke(56)(Niveaudepreuve1), l'imageri ecérébralestructurelle(ouanatomique)aunefaiblesensibilitépourrepérerlesatteintescognitivesliéesàl'alcool;elleestsurtoututilepouréliminerundiagnosticdifférentiel(AE).-Lescarencesnutrition nellessontfréquemmentassociéesaumés usagedel'alcool.Destroublesneurologiqueso uneuropsychologiquesdoiventconduireàl 'exploratio nd'unecarencenutritionnelle(57),notammententhiamine(vitamineB1)(58)(GRADEA).Lescritèresdedénutritionprotéino-énergétiquessontévaluésselonlescritèresdelaHauteAutoritédeSanté(HAS2003pourlesujetadulteetHAS2007pourlesujetâgé):indicedemassecorporelle,albuminémie,pré-albuminémie,évaluationdelapertedepoids.Encasdesignecliniqued'encéphalopathiedeGayet-Wernicke(mêmepouruntableauincomplet),lesujetdoitêtrehospitaliséenurgenceetbénéficierd'untraitementparthiamineeninjectionintraveineuse(59)(GRADEA).-Lamaladiealcooliquedufoie(MAF)estunecomplicationfréquentedelaconsommationexcessived'alcool.Elleestcliniquementasymptomatiquependantdesannées,etcomprendplusieursstadeslésionnels,diversementassociés.Lastéatose(90%desbuveursdeplusde6unitésparjour)estasymptomatiqueetréversible;lastéatohépatite(10à35%despatientshospitaliséspouralcoolisme)estleplussouventasymptomatiqueenl'absencedecirrhose.Lacirrhose(souventirréversible)auneprévalencequiestestiméeà10-20%chezlesbuveursdeplusde6unitésparjour(60).Lacirrhosepeutêtreasymptomatique(compensée)ouassociéeàdescomplications(décompensée),lesplusfréquentesétantl'ascite,l'hémorragiedigestive,l'encéphalopathieetl'infection.Lecarcinomehépatocellulaire(CHC)survientleplussouventsurunecirrhosecompensée,avecunelonguephaseasymptomatique.Lesaspectsdiagnostiquesdecespathologiesfontl'objetd'unconsensusinternational(60).LediagnosticdeMAFreposesurl'associationde:1)unmésusagedel'alcool;2)unebiologieévocatrice(cytolysemodérée,dedeuxàcinqfoislalimitesupérieuredelanormale,prédominantsurl estransaminasesaspartateamino-transférase(ASAT),etaugmentationmarquéedesgamma-glutamyltransférases(γGT);3)l'éliminationd'autrescausesdemaladiehépatique.Chezunpatient ayantunec onsommationalcool iqueactue lle,unbilan hépatiquenormalpermetd'exclureuneMAFsignificative(maispassasurvenuedanslefutur).Lediagnos ticdecirrhosecompenséeestcodifié,reposant surlapré senceet/oulacombinaisondesignescliniques( foiedur àbordinférieurtranch anttypique,nombreuxangiomesstellaires),biologiques(tauxdeprothrombine(TP)inférieurà70%,thrombopénierésistanteausevrage,présenced'unblocbéta-gammasurl'électrophorèsedesprotéines),designeséchographiquesdecirrhoseoulaprésencedevaricesoesophagiennesougastriques.Cessigneso ntunebonnevaleurpr édictivep ositive,mais unefaiblevaleur prédictivenégative,doncleurabsencen'éliminepaslediagnostic.Enfonctiondesrésultats,unavisspécialiséestutilepourdiscuterunebiopsiehépatique,lestestsnoninvasifsutilisésdansl'évaluationdel'hépatiteCn'étantpasvalidéspourlaMAF.Encasdecirrhoseconnue,lasurvenued'unictèreoud'uneautrecomplicationimposeunepriseenchargeenurgence(60-62).Deplus,ilestessentieldes'assurerdudépistageetdela
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement31préventiondescomplications(recherchedevaricesoesophagiennesoudeCHC,vaccinationcontreleshépatitesAetBetévictiondecertainsmédicaments)(GRADEB).• EVALUATIONBIOLOGIQUE- Desexamensbiologiquespermettantderechercherdescomplicationssomatiquesdelaconsommationd'alcool(numérationformulesanguine,TP,ASAT,ALAT,γGT)doiventêtreeffectuésaudébutdechaquenouvelleséquencedesoinsprimairesouenmilieuspécialisé,etaumoinstouslesanslorsd'unsuiviambulatoire(GRADEB).Encasd'anomalies,lebilanestcomplétéàlarecherched'unecirrhosecompensée(GRADEB).- LedépistagedeshépatitesviralesBetCestrecommandélorsqu'unmésusagedel'alcools'associeàdesfacteursderisque(antécédentdetoxicomanie,surtoutparvoieveineuse,rapportssexuelsnonprotégés,etc.)(GRADEB).Ilestégalementrecommandélorsqu'ilexisteuneaugmentationdestransaminases,enparticulierlorsqu'elleprédominesurlesALAT.-Ledépistag edustatutsérologiqueVIHdoi têtreproposé enfonction del'existencedefacteursderisqueetnécessitel'accorddusujet.• EVALUATIONPSYCHIATRIQUEPlusd'untiersdessujetsavecunmésusagedel'alcoolprésenteaucoursdeleurvieunecomorbiditépsychiatrique,enparticu lierunedépression,untroubleanxieux, unrisq uesuicidaireaccru.Al'inverse,lacomorbiditépsychiatriqueestassociéeàunrisquedemésusagedel'alcoolplussévèreetlemésusagedel'alcoolaggravelasymptomatologiepsychiatrique.Laco-occurrencediminuel'observanceth érapeutique.Lestroublesdepersonnalité(notammentantisociale)etlestroublesbipolairesdetype1sontclassiquementassociésàunrisqueélevédetroubledel'usagedel'alcool(Niveaudepreuve2).Pouréliminerlaresponsabilitédelaconsommationexcessived'alcooldansl'expressiondessymptômespsychiatriques,unepérioded'abstinence(encasdetroubledel'usagesévère),oudeconsommationàfaiblerisque(encasdemésusaged'intensitémodérée)aumoinségaleàdeuxsemaines,estrecommandéeavantd'élimineruntroublepsychiatriqueliéàl'usagedesubstanceoudemettreenplaceuntraitementpharmacologiquespécifique(GRADEC).Unbilanap profondiréalis éparunpsychiatrepeutêtrenéce ssaire,quienvisagera éventuellementuneinterventionthérapeutiquecoordonnéeavecleprofessionneldesantéprenantenchargelemésusage.Comptetenudelafor teprévalence durisqu esui cidairechezles patientssouff rantd'unmésusagedel'alcool,cerisquedoitfairel'objetd'uneévaluationsystématiquequelsquesoientleniveauetlaspécialisationdelapriseenchargeinitiale.• EVALUATIONSOCIALEL'évaluationsocialed'unmésusagedel'alcooln'estpasdifférentedecellemenéedanslecadred'uneautrepathologiechronique.Néanmoins,larecherched'élémentsorientantversdesfacteursd evulnérabilité,l'étud edesparcourséducatif,pro fessionneletfamilialfon tpartiedel'exameninitial.Encasdetroubledel'usagesévère,l'améliorationdesconditionsdevieestunélémentimportantpourl'efficacitédelapriseencharge.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement32Lestatutdusujetdoitêtrerenseignéauregarddelastabilitédeslienssociauxquiserontappréciéspar(AE):-lemodedevieseulouaccompagné,relationsfamilialesstables-ounon-,etlesconditionsd'hébergement:domicile,conditionsprécaires...-lesvaleurs véhiculéesparl'ento uragesocialconcernantlac onsommationd'alcool:entouragefortementconsomm ateur,ouaucontrairevalori santlamodération,voirel'abstinence,-lesqualificati ons,lesaptitudesetactivitésprofessionne lles:emp loistableouprécaire,invalidité,allocationadultehandicapé...-laprotectionsociale(obligatoireetfacultative),éventuellementl'inscriptionenaffectiondelonguedurée,ALD30,silerecoursfréquentauxsoinslejustifie,-lareconnaissanced'unhandicapphysique,cognitifoupsychiatrique(vialaMaisondépartementaledespersonneshandicapées)ouunstatutdemajeurprotégé(curatelleoututelle)peuventêtrejustifiés.Enfin,ilfaudraévaluerlasituationjudiciairedusujet.RECOMMANDATIONS5.1.Lasévéritédumésusagedel'alcoolpeutsemesurerparlecomptedunombredecritèresdiagnostiquesdutroubledel'usage(DSM-5),laconsommationd'alcoolmoyenneparjour,lenombremoyendejoursdeconsommationexcessiveparmois(GRADEA).Ensoinsprimaires,lequestionnaireAUDIT-Cpeutêtreutilisépourunerapideévaluationdelasévéritédumésusage.Unscoreégalousupérieurà3chezlafemmeetégalousupérieurà4chezl'hommedoitfaireévoquerunmésusagedel'alcool(33).Unscoreégalousupérieurà10chezlafemmeouchezl'hommedoitfaireévoquerunedépendanceàl'alcool(34).5.2.Dufaitd'u nrisque élevédecomor bidité,larecherched 'autrestroublesd'u sagedesubstancesetd'addictionscomportementalesdoitêtresystématiquelorsdelarencontreetdusuivid'unsujetprésentantunmésusagedel'alcool(GRADEB).5.3.Ledépistagecliniqueetbiologiqueetlapriseenchargedescomplicationssomatiquesoupsychiatriquesdumésusagedel'alcoolfont partiedelap riseen charge etdoiventêtreorganisésparlemédecinoul'équipequiprendenchargelemésusagedel'alcool(GRADEA).Enfonctio ndesdifficultésdiagnos tiques,une orientationspécialiséedoitêtreprop oséesecondairement.5.4.Letestd'évaluationneuropsychologiquedeMontréal(MoCA)peutêtreutilisépourledépistagedestroublescognitifsinduitsparl'alcool,soitencasdedoutesurl'existenced'untroublecognitif,soitplussystématiquementdanslesformeslesplussévèresdemésusage(AE).Cedépistagedestroublescognitifsdevraitsefaireàdistancedusevrage.Toutefois,lediagnosticdetroublesneuropsychologiquesnepourraêtreretenuqu'aprèsunbilancompletréaliséparunprofessionnelspécialisé.Cetteévaluationspécialiséeestrecommandéeencasdedépistagepositif,dansuncontextederechutesàrépétition,demaladiealcooliquedufoieoudecarencesnutritionnelles(AE).L'évaluationestassociéeàlarecherchedessignescliniquesneurologiquesdecarenceenvitamineBetàunbilann utritionnel,notammentpro téinique,incluantindicedemassecorporelle,albuminémie,pré-albuminémieetévaluationdelapertedepoids(GRADEA).
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement33Lasurvenuedesignesd'encéphalopathiedeGayet-Wernickeimposeunehospitalisationetuneadministrationparentéraledethiamine(vitamineB1)enurgence(GRADEA).5.5.Larech erched'unemaladiealcooliqued ufoiedoitêtreré aliséepardesexame nscliniquesetbiologiques(NFS,TP,ASAT,ALAT,γGT)cheztoutsujetprésentantunmésusagedel'alcool,initialementpuisaumoinstouslesanslorsd'unsuiviambulatoire(GRADEB).Encasd'anomalies,lebilanestcomplété(e xamencli nique,électroph orèsede sprotéines,échographiehépatique)àlarecherche d'unecirrhosecompensée (GRA DEB) .Encasdecirrhoseconnue,lasurvenu ed'unictèreetd'autressignesded écompensation(ascite,hémorragie,infection,encéphalopathie)imposentunehospitalisationenurgence(GRADEB).5.6.Lacomo rbiditépsychiatriquedoitêtresystém atiquementrecherchée.Elleaggravelasévéritédumésusagedel'alcooletdiminuesasensibilitéauxtraitements.Uneattentionparticulièredoitêtredonnéeàl'évaluationdurisquesuicidaire(GRADEB).5.7.L'évaluationsocialeprendraenco mptelaqualitédel'ento urage,lemoded'hébergement,lasituationprofessionnelle,lasituationfinancièreetlasituationjudiciaire.
Mésusagedel'alcool:dépistage,diagnosticettraitement346Quelssontlesobjectifsdel'interventionthérapeutique?D'unecertainefaçon, l'objectifdutraitementd'un mésusagedel'alcoo lestd'abordl'améliorationdelaqual itédeviedespersonnes(7,63,64).Ainsi,l'interventionthérapeutiquedevrait,selonlasituation particulièredusujet, ciblerlasantéphy sique etpsychologique,l'adaptationinterpersonnelle,socialeetprofessionnelle,lasituationjudiciaire,etlesautrescomportementsaddictifsetàrisque(7).Cependant,unevéritableaméliorationdelasituationdusujetpasseparunchangementimportantdelaconsommationd'alcool,quecesoitve rsl'abstinenceouune réductiondelaconsommation(7).C'es tpourquoiletraitementciblegénéralementd'abordcechangementdeconsommationetsastabilisation.Lesobjectifsdeconsommationontétél'objetd'unelonguecontroverse,notammentpourlespersonnesdépendantesdel'alcool(65-67).Alorsquepourle spersonnes nondépendantes, ilestfaci lementadm isquelaseuleréductiondelaconsommationendeçàd'unseuilderisqueestleplussouventsatisfaisante(6),l'abstinencealongtempsétéconsidéréecommeleseulobjectifdeconsommationchezlespersonnesdépendantes(6,63,68,69).Ilacep end antétémontréquecertaines personne sdépendantespouvaie ntavoirune rémissionstablesansabstinence(65,70),etquel'acceptationdelapréférencedusujet(aucontrairedel'imposition, parlepr ofessionneldesanté,desonpropr epointdevue) permettaitd'obtenirdemeilleursrésultats(71-73).Parexemplel'enquêteUKATTenGrande-Bretagneamontréque,parmilespatientsensoinsspécialiséspourleurproblèmed'alcool,54%choisissaientunobjec tifd'abstinence,et46%unobjecti fderéductiondeleurconsommation.Letauxdesuccquotesdbs_dbs16.pdfusesText_22