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Chaque futur partenaire doit joindre à la déclaration de PACS une attestation sur l'honneur de non lien de parenté ou d'alliance Nous vous invitons à lire 

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Prénom : Date et lieu de naissance : Profession : Adresse : Lien de parenté ou d' alliance avec les parties : Lien de subordination, de collaboration ou de 

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PRENOM : DATE ET LIEU DE NAISSANCE : PROFESSION : ADRESSE : Lien de parenté ou d'alliance avec les parties : Lien de subordination à leur égard, de 

pdf Vous devez joindre la documentation attestant de votre lien

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CONGÉ FAMILIAL (PFL-3) Vous devez joindre la documentation attestant de votre lien de parenté avec la personne dont vous vous occupez Il peut s’agir de l’un des documents suivants Veuillez cocher l’une des cases ci-dessous pour indiquer le document joint : Actes de naissance indiquant le lien de parenté

ATTESTATION DE LIEN DE PARENTÉ (PFL-FR) - Washington DC

Pour demander des bénéfices de Congé familial vous devez fournir la preuve de votre lien de parenté avec la personne qui requiert vos soins ou votre accompagnement Cette preuve peut être un acte de naissance un document du tribunal ou tout autre document qui indique clairement votre lien de parenté Si vous disposez de ce document vous

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PFL-FR Mis à jour en juin 2020Page 1 sur 2

Adresse

: 4058 Minnesota Ave., NE, Washington, DC 20019 · Téléphone : 202-899-3700 · E-mail : PFLBDivision@dc.gov ATTESTATION DE LIEN DE PARENTÉ (PFL-FR)A. INFORMATIONS SUR LE DEMANDEUR

Deuxième prénomPrénom

Sexe (Homme / Femme / Préférence d'auto-déclaration) Relation de cette personne avec vous (saisissez le code de relation)

Consultez la page

2 du formulaire pour trouver le code de relation.Nom de famille

B.

INFORMATIONS SUR LE MEMBRE DE LA FAMILLE DONT S'OCCUPE LE DEMANDEUR INSTRUCTIONS POUR LE DEMANDEUR :

qui requiert vos soins ou votre accompagnement. Cette preuve peut êtr e un acte de naissance, un document du tribunal ou tout autre document qui indique clairement votre lien de parenté.

Si vous disposez de ce document, vous pouvez le

fournir à la place du présent formulaire. Ce formulaire est facult atif et doit être utilisé par les demandeurs qui ne disposent En vertu de la loi sur le Congé familial rémunéré de DC, la personne à laquelle vous prodiguerez des soins ou que vous formulaire. Repérez le code correspondant qui décrit le lien de pa renté entre cette personne et vous et saisissez-le ci- dessous. Par exemple, si vous voulez prodiguer des soins à votre enfa nt adoptif, vous saisiriez le code A-2. Si vous voulez prodiguer des soins à un beau-père ou une belle-mère, vous sais iriez le code B-4. Veuillez fournir d'autres informations concernant votre relation avec la personne.Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Signature : Date :

PFL-FR Mis à jour en juin 2020Page 2 sur 2

Adresse

: 4058 Minnesota Ave., NE, Washington, DC 20019 · Téléphone : 202-899-3700 · E-mail : PFLBDivision@dc.gov

CODES DE RELATION

Enfant

A-1 : enfant biologique A-2 : enfant adopté A-3 : enfant en famille d'accueil A-5 : enfant de votre partenaire domestique A-6 enfant dont vous êtes le tuteur/la tutrice légal(e) A-7 : pupille

Parent

B-1 : parent biologique B-2 : parent adoptif B-3 : parent d'accueil B-4 : beau-père ou belle-mère B-5 : parent de votre conjoint(e) B-6 : tuteur légal actuel B-7 parent qui était votre tuteur légal quand vous étiez enfant

Grand-père ou grand-mère

Parent biologique de votre :

Ca-1 : parent biologique Ca-2 : parent adoptif Ca-3 : parent d'accueil Ca-4 : beau-père ou belle-mère

Parent adoptif de votre :

Cb-1 : parent biologique Cb-2 : parent adoptif Cb-3 : parent de famille d'accueil Cb-4 : beau-père ou belle-mère

Grand-père ou grand-mère (suite)

Parent d'accueil de votre :

Cc-1 : parent biologique Cc-2 : parent adoptif Cc-3 : parent d'accueil Cc-4 : beau-père ou belle-mère

Beau-père ou belle-mère de votre :

Cd-1 : parent biologique Cd-2 : parent adoptif Cd-3 : parent d'accueil Cd-4 : beau-père ou belle-mère

Conjoint(e)

D-1 : par mariage D-2 : par partenariat domestique

Frère ou soeur

E-1 : frère ou soeur biologique E-2 : frère ou soeur adoptif/adoptive E-3 : frère ou soeur d'accueil E-4 : demi-frère ou demi-soeur par alliance E-5 : demi-frère ou demi-soeur de naissance E-6 conjoint(e) de votre frère ou soeur (beau-frère ou belle-soeur par alliance) E-7 frère ou soeur de votre conjoint(e) (beau-frère ou belle-soeur par alliance) E-8 conjoint(e) du votre frère ou de la soeur de votre conjoint(e) (beau-frère ou belle-soeur par alliance)quotesdbs_dbs2.pdfusesText_3