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AUTORISATION POUR L'INSCRIPTION DES ETUDIANTS MINEURS ANN ÉE

UNIVERSITAIRE 20ͺͺ / 20ͺͺ

IDENTITÉ

Je s

oussigné(e) (NOM, Prénom) ...........................................................................................................................................

Père Mère Tuteur légal

de (NOM et Prénom de l'enfant) : ..........................

DÉCLARE

INSCRIPTION ADMINISTRATIVE POUR L'ANNÉE UNIVERSITAIRE Autoriser mon enfant à s'inscrire à l'Université de Reims Champagne-Ardenne (URCA) En l

"autorisant, je permets à mon enfant d"utiliser les outils informatiques gratuits fournis par l"URCA et je m"engage à

veiller à ce qu"il respecte la charte de bon usage des ressources informatiques.

A ma demande, l"URCA s"engage à me transmettre toute information relative à sa scolarité jusqu"à la veille de sa

majorité. Je certifie sur l"honneur l"exactitude des déclarations énoncées ci-dessus. Fa it à ................................. , le .............................. Si gnature :

NB : Ce document dûment rempli devra être présenté par l'étudiant(e) mineur(e) le jour de son inscription administrative.

Pièces à joindre obligatoirement :

Copie de la pièce d'identité du représentant légal

Copie du livret de famille

Personne à contacter en cas d'urgence :

Nom : ...................................................................... Prénom : .....................................................................................

Coordonnées téléphoniques : .....................................................................................................................................

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