Réf : GFL/FOR/APP/010 Version : 3 0 Etat : Applicable Mise en application : 26/ 09/2008 Document à faxer au service biomédical au 03 89 21 26 18
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[PDF] Formulaire de demande dintervention pour un matériel biomédical
Réf : GFL/FOR/APP/010 Version : 3 0 Etat : Applicable Mise en application : 26/ 09/2008 Document à faxer au service biomédical au 03 89 21 26 18
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201 avenue d'Alsace
B.P. 20129
68003 COLMAR Cedex
Formulaire de demande
d'intervention pour un matérielbiomédical Réf : GFL/FOR/APP/010 Version : 3.0 Etat : Applicable Mise en application : 26/09/2008
Document à faxer au service biomédical au 03.89.21.26.18Service demandeur : ........................................... Date de la demande : ..................
1. Appareil
Type / Modèle : .................................................................................N° GMAO ou N° de série : ...................................................................
Localisation : ....................................................................................2. Descriptif du problème
¦ Panne totale ¦ Panne intermittente ¦ Problème d'alimentation ou batterie ¦ Réglages défectueux ¦ Faux contacts ¦ Casse, chute¦ Défaut accessoire, préciser :
3. Observations complémentaires
Matériel désinfecté : ¦ Oui ¦ NonNom de la personne signalant le défaut : ..................................................................
N° de téléphone : .................. ............. Signature du demandeur : .......................................quotesdbs_dbs2.pdfusesText_3