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FICHE PROJET

PROPOSITION

A. DONNÉES INSTITUTIONNELLES

Titre du projet

Date de démarrage prévuDurée prévue

Porteur du projet

NomPrénomFonction ou qualité

Nom de l'institution

Adresse postale complète

TéléphoneTélécopieCourriel

Site webAUF Bureau régional ou Service de référence ✔Joindre l'avis motivé avec la signature d'un responsable de l'université (annexe 1)

B. DESCRIPTION DU PROJET

8 pages à simples interlignes, rédigées en 12 pt (Times new Roman)

Se référer au document d'accompagnement

Fiche avant-projet - GT Fiche projetPage 1 de 5

C. GOUVERNANCE DU PROJET : COMPOSITION DE L'ÉQUIPE-PROJET (200 MOTS ET CV EN ANNEXE)

D. PARTENAIRES ASSOCIÉS AU PROJET (200 MOTS)

Fiche avant-projet - GT Fiche projetPage 2 de 5

E. FINANCEMENT DU PROJET

Budget approximatif total pour l'ensemble du projeteuros

Financement selon la forme, la source et la nature de l'engagement (ceci est un exemple, il faut annexer un budget dans un tableur)

Fiche avant-projet - GT Fiche projetPage 3 de 5Postes budgétaires Apports du partenaire 1 ( XXX)Apports du partenaire 2 ( XXX)Apports de l'AUF

Année 1Année 2 Année 3 Année 4Année 1Année 2 Année 3 Année 4Année 1 Année 2 Année 3 Année 4

1 - Frais de Fonctionnement

1.1 - Poste, téléphones

1.2 - Matériel informatique

1.3 - Polycopie

1.4 - Mobilier, Équipement non informatique

1.5 - Fournitures, entretien

1.6 - Documentation

1.7 - Missions d'expertise

1.8 -- Divers (frais bancaires.....)

2 - Frais de personnel

2.1 - Rémunérations

2.2 - Honoraires professionnels

2.3 - Formation du personnel

3 - Activités de projets

3.1 -

3.2. -

3.3. -

3.4 - 3.5 -

4 -Biens et services à titre gratuit (BSTG)

4.1 - Prêt de personnel

4.2. - Locaux

4.3. - Prêt de matériel informatique

4.4 - 4.5 - 4.6 -

Total général0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €

Total net (hors BSTG)0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €0 €

Date démarrage

au 31/12/10

01/01/11 au

31/12/11

01/01/12 au

31/12/12

01/01/13 au

31/12/13

Date démarrage

au 31/12/10

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31/12/13

Date démarrage

au 31/12/10

01/01/11 au

31/12/11

01/01/12 au

31/12/12

01/01/13 au

31/12/13

F. VALORISATION DES RÉSULTATS OBTENUS (200 MOTS) G. DIFFICULTÉS ET DÉFIS PARTICULIERS DU PROJET (200 MOTS)

Fiche avant-projet - GT Fiche projetPage 4 de 5

H. PRÉCISIONS COMPLÉMENTAIRES (200 MOTS)

Le promoteur peut fournir toute information additionnelle qu'il estime utile à l'évaluation de sa demande, mais qui n'a pas été

spécifiquement requise.

Fiche avant-projet - GT Fiche projetPage 5 de 5

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