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Académie de _______________Inspection acad

émique

_____________________ FICHE DE RENSEIGNEMENTSÉcole : _________________________Ann ée scolaire :______________Niveau : ______________________Classe : _______________________

LÈVENOM : ____________________________NOM d'usage : ____________________________Sexe : M  F 

Prénom(s) : ____________/_____________/____________ N

é(e) le : __ /__ /____Lieu de naissance (commune et département) : __________________________________________Adresse : _________________________________________________________________________________________________

Code postal : __________Commune : ______________________________________________________________________

RESPONSABLES LÉGAUXM

èreNOM de jeune fille : _________________________________Autorité parentale : Oui  Non 

NOM marital (nom d'usage) : ___________________________________Pr

énom : ___________________________________Adresse : ___________________________________________________________________________________________________

Code postal : ____________Commune : ________________________________________________________________________Téléphone domicile : ______________Téléphone portable : ___________Téléphone travail : ______________

Num éro de poste : __________Courriel : __________________________________________ P èreAutorité parentale : Oui  Non 

NOM : ____________________________________________________Prénom : ___________________________________Adresse : ___________________________________________________________________________________________________

Code postal : _______Commune : ________________________________________________________________________

T

éléphone domicile : ______________Téléphone portable : __________Téléphone travail : ______________

Numéro de poste : ________Courriel : __________________________________________

Autre responsable l

égal (personne physique ou morale)Autorité parentale : Oui  Non  Organisme : _____________________________________________

Fonction :_______________________________________________Lien avec l'enfant : ____________________________

Adresse : ___________________________________________________________________________________________________

Code postal : ____________Commune : ________________________________________________________________________

Téléphone : _____________Téléphone portable : ___________

Courriel : ______________________________

Responsables l

égaux

: Il est important de renseigner le document concernant les deux responsables légaux pour : La transmission des résultats scolaires

(circulaire n

°94149 du 13/04/1994). Les élections des représentants des parents d'élèves : chaque parent est désormais électeur et éligible (note de service

n

°2004104 du 25/06/2004).1/3

PERSONNES À APPELER EN CAS D'URGENCE ET/OU AUTORISÉES À PRENDRE L'ENFANT À LA SORTIE NOM : ______________________________ Pr

énom : ____________________________ A appeler en cas d'urgence Lien avec l'enfant : ___________________________________________________________ Autoris

é à prendre l'enfant Adresse : ____________________________________________________________________________________________________

Code postal : ____________Commune : ________________________________________________________________________

T

éléphone domicile : ____________________________Téléphone portable : ____________________________

T

éléphone travail : ____________________________Numéro de poste : ____________________________

NOM : ________________________________ Pr

énom : ____________________________ A appeler en cas d'urgence Lien avec l'enfant : ____________________________________________________________ Autoris

é à prendre l'enfant Adresse : ___________________________________________________________________________________________________

Code postal : ___________Commune : ________________________________________________________________________

T

éléphone domicile : ____________________________Téléphone portable : ____________________________

T

éléphone travail :____________________________Numéro de poste : ____________________________

NOM : ________________________________ Pr

énom : ____________________________ A appeler en cas d'urgence Lien avec l'enfant : ____________________________________________________________ Autoris

é à prendre l'enfant Adresse : ____________________________________________________________________________________________________

Code postal : ____________Commune : ________________________________________________________________________

T

éléphone domicile : ____________________________Téléphone portable : ____________________________

T

éléphone travail : ____________________________Numéro de poste : ____________________________

INFORMATIONS P

ÉRISCOLAIRES Garderie matin : Oui  Non Garderie soir : Oui  Non 

tude surveillée : Oui  Non Restaurant scolaire : Oui  Non 

Transport scolaire : Oui  Non 

ASSURANCE DE L'ENFANT

Responsabilit

é civile :Oui  Non Individuelle Accident :Oui  Non 

Compagnie d'assurance:_________________________Num éro de police d'assurance :_____________________________

AUTORISATION (

à remplir par les deux parents en cas d'adresses différentes) (Ne cocher qu'en cas de refus) M

ère :  Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves.  Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographi

é(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires. P

ère :  Je ne désire pas communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves.  Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographi

é(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires._____________________________________________________________________________________________________________

Nous nous engageons

à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.Date : Signature de la m

ère : Signature du père :

Les donn

ées renseignées sur cette fiche seront prises en compte par le directeur d'école dans le logiciel de l'Education nationale, " Base Elèves 1er degré ». Le maire de la commune est

galement destinataire de ces données, dans le cadre de ses compétences légales en matière d'inscription scolaire et de contrôle de l'obligation scolaire.Le droit d'acc

ès et de rectification des personnes aux données les concernant s'exerce auprès du directeur d'école, de l'IEN de circonscription ou de l'inspecteur d'académie, directeur des services départementaux

de l'

éducation nationale dans les conditions définies par les articles 39 et 40 de la loi n°7817 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004801 du 6 août 2004.2/3

NOTICE D'INFORMATION DES PARENTS D'ÉLÈVES

(Attachée à la fiche de renseignements)La fiche de renseignements qui vous est propos ée comporte des informations utiles à la gestion du directeur d'

école.Les informations

à renseigner de façon facultative sont :Nom d'usage de l' élève et de ses responsablesAdresse des responsables de l'

élèveT

éléphone et courriel des responsables de l'élèveCoordonn

ées d'un autre responsable légal : à renseigner seulement lorsque la situation de l'élève le

justifie

Coordonn

ées des personnes à appeler en cas d'urgence ou autorisées à venir chercher l'enfant à la sortie

de l'

écoleInformations sur les activit

és périscolairesAssurance responsabilit

é civile et individuelle accidentAutorisation des parents pour communication des adresses aux associations de parents d'

élèves et pour

photographie

Les donn

ées renseignées sur cette fiche seront prises en compte par le directeur d'école dans le logiciel de

l'Éducation nationale " Base Él èves 1er degré » dont les objectifs sont les suivants :

Assurer la gestion des l'

élèves des écoles maternelles, élémentaires et primaires : inscription, admission, radiation, r

épartition dans les classes, changement de niveau et de cycle en fin d'année scolaire.Établir le suivi des effectifs d'

élèves dans l'ensemble des écolesLe maire de la commune est également destinataire de ces données, dans le cadre de ses compétences légales enmati

ère d'inscription scolaire et de contrôle de l'obligation scolaire.Cette application informatique a

été déclarée à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) le 24 d
écembre 2004 par le Ministère de l'Éducation nationale.

Les droits d'acc

ès et de rectification des parents ou des responsables légaux des élèves à l'égard du traitement dedonn

ées à caractère personnel, prévus par les articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 susvisée, s'exercent soit

sur place, soit par voie postale, soit par voie

électronique auprès du directeur d'école, de l'inspecteur de l'éducationnationale de la circonscription ou de l'inspecteur d'acad

émie, directeur des services départementaux de l'éducationnationale.

L'inspecteur d'acad

émie, directeur des servicesd

épartementaux de l'éducation nationale3/3

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