FICHE DESCRIPTIVE DES MESURES DE PREVENTION DE L'INCENDIE 1/5 Cadre réservé à l'administration communale Cadre réservé au Service
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Service de Prévention # tel : 02/208 84 30 # fax : 02/208 84 40 # e-mail FICHE DESCRIPTIVE DES MESURES DE PREVENTION DE L'INCENDIE 1/2 FICHE
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6(59HF( G·H1F(1GH( (7 G·$HG( 0(GHF$I( 85*(17(
Service de Prévention # tel : 02/208.84.30 # fax : 02/208.84.40 # e-mail : prev@firebru.brussels
FICHE DESCRIPTIVE DES MESURES DE PREVENTION DE L'INCENDIE 1/5 Cadre réservé à l'administration communale Cadre réservé au Service d'Incendie:Commune :
Réf SI: service:
personne de contact: IN: tél: Officier: e-mail: OUT: réf: Facture:DATE DE DEPOT :
)2508I$H5( G( G(0$1G( G·$9H6 G( 35(9(17H21 H1F(1GH(Les données inscrites sur ce formulaire ne seront plus modifiables par la suite. Votre dossier sera traité uniquement si
DESCRIPTION du LIEU soumis à AVIS
Affectation projetée nécessitant avis du SIAMU """""""""""""""""""""""""Exemples: Logements, Bureaux, Hôtel, Crèche, Centre médical, avec/sans Parkings, Commerce de détails, Snack, Café, Débit de boissons, Parkings
Affectation actuelle : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B Superficie : concernée par la demande """""" m² / totale du bien """""" m² / Parking : superficie """""" m² C """""" places Dénomination : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B Rue, n° : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B Commune, code postal : """"""""""""""""""""""BBB FMGMVPUH """""""""BCOORDONNEES du DEMANDEUR
Ĺ 28 Ļ
Nom : Mme / Mr """"""""""""""
N° Registre National : ____ . ____ . ____ - ____ . ___Agissant en qualité de :
ś 3URSULpPMLUH ś IRŃMPMLUH ś *pUMQP ś $XPUHVNom de la société """"""""""""
Raison sociale du redevable :
ś VBMB ś VSUO ś VBŃB ś VBŃBUBOB ś $XPUHVTVA BE"""""""""""""""""B
Rue, n° : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B Commune, code postal : """""""""""""""""""""""""""""""""""""BTél : GSM : e-mail : Fax :
COORDONNEES de FACTURATION
>> NE PAS REMPLIR SI IDENTIQUES AUX COORDONNEES DU DEMANDEUR <<M.B. 12.02.2004
Nom : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B
Rue, n° : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B Commune, code postal : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B DATE, NOM et SIGNATURE du demandeur """""""""""""""""""""""""""" FICHE DESCRIPTIVE DES MESURES DE PREVENTION DE L'INCENDIE 2/5F225G211((6 GH I·ARCHITECTE
Rue, n° : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B Commune, code postal : """""""""""""""""""""""""""""""""""""BTél : GSM : e-mail : Fax :
2%-(7 G( I$ G(0$1G( G·$9H6
śA ± 3(50H6 G·85%$1H60( si dossier précédent mentionner : réf. SIAMU :a) Construction : ś 1RXYHOOH ś 3MUPLHOOH ś Plans modifiés (***) (suite à avis du SIAMU)
b) Transformation (*) : ś 5pJXOMULVMPLRQ (**) ś Intérieure ś Plans modifiés (***) (suite à avis du SIAMU)
ANNEXES OBLIGATOIRES
1- Fiche descriptive des mesures de prévention incendie à destination du SIAMU (cf. modèle joint en annexe)
2- Copie du formulaire de la demande de permis d'urbanisme (Annexe 1 de la commune)
3- Dossier de plans complet, signés par le demandeur et l'architecte : plan de l'implantation du(des) bâtiment(s) et des abords (1/200e), plan
de chaque niveau, coupes avec altimétrie, façades, détails constructifs côtés, (1/50e) et photographies significatives
6- Plans de compartimentage pour les bâtiments de plus de 1000m², format A3
(*) En supplément : Pour toutes les transformations, veuillez fournir : Plans de la situation existante et projetée
(**) En supplément : Pour les régularisations, veuillez fournir : Plans de situation de fait, de droit et/ou projetée
(***) En supplément : Pour les modifications, veuillez fournir : Liste des modifications et plans de synthèse de celles-ci
śB ± 3(50H6 G·(19H5211(0(17 si dossier précédent mentionner : réf. SIAMU : ś Nouvelle demande ś 0RGLILŃMPLRQ ś 5HQRXYHOOHPHQPANNEXES OBLIGATOIRES
1- Fiche descriptive des mesures de prévention incendie à destination du SIAMU (cf. modèle joint en annexe)
3- Plans de synthèse, format A3, localisation des installations soumises à avis du SIAMU
śC ² PERMIS MIXTE G·XUNMQLVPH HP G·HQYLURQQHPHQP si dossier précédent mentionner : réf. SIAMU :
ś 1RXYHOOH GHPMQGH ś 0RGLILŃMPLRQ
ANNEXES OBLIGATOIRES
śD ± AVIS SIAMU Pour EVENEMENTS si dossier précédent mentionner : réf. SIAMU : ś 1RXYHOOH GHPMQGH (1ère édition) ś 5ééditionANNEXES OBLIGATOIRES
1- FORMULAIRE EVENEMENT dûment complété, et ses annexes. (Formulaire disponible sur le site du SIAMU)
śE ± AUTRES si dossier précédent mentionner : réf. SIAMU :ś $XPRULVMPLRQ G
H[SORLPHU ś Contrôle des travaux terminés (****) ś Visite de prévention ś $PPHVPMPLRQ GH VpŃXULPp ś FRQPU{OHV SpULRGLTXHV ś $YLV C 5HQVHLJQHPHQPVANNEXES OBLIGATOIRES
(****) En supplément :6(59HF( G·H1F(1GH( (7 G·$HG( 0(GHF$I( 85*(17(
Service de Prévention # tel : 02/208.84.30 # fax : 02/208.84.40 # e-mail : prev@firebru.brussels
FICHE DESCRIPTIVE DES MESURES DE PREVENTION DE L'INCENDIE 3/5 FICHE DESCRIPTIVE DES 0(685(6 G( 35(9(17H21 G( I·H1F(1GH(A compléter par le demandeur
Joindre descriptif détaillé complétif rédigé par O·architecte en cas de projet complexe
DATE et SIGNATURE du demandeur """""""""""""""""""""""""ADRESSE CONCERNEE PAR LA DEMANDE
Réf. dossier précédent
Dénomination : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B Rue, n° : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B Commune, code postal : """"""""""""""""""""""BBB FMGMVPUH """""""""BBrève description du projet :
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""B """""""""""""""""""""""""""""""""""""B """""""""""""""""""""""""""""""""""""B A ± Nombre et Catégorie de(s)Bâtiment(s) suivant Normes de Base (A.R. 12/07/2012) :ś BAS _ _ _ ś MOYEN _ _ _ ś ELEVE _ _ _ ś INDUSTRIEL A ± B ± C _ _ _ _ _ _
B ± Nombre de niveaux : """"""""""" Hauteur du dernier niveau p/r à la rue* """""" mC ± Affectation principale de chaque niveau :
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""B """""""""""""""""""""""""""""""""""""B """""""""""""""""""""""""""""""""""""B """""""""""""""""""""""""""""""""""""BD ± Implantation des constructions :
ś distance entre le(s) bâtiment(s) et la voie publique ""BB P ś Arrière bâtiment
ś distance entre le(s) bâtiment(s) et le bâti environnant ""BB P ś Mitoyen
E ± Compartimentage et Evacuation
1) Description du compartimentage :
Destination du compartiment Superficie (m²) Nombre de sortie(s) Dimensions des sorties 1 : 2 : 3 : 4 : 5 : 6 : ś salle(s) accessible(s) au public : capacité ""BB SHUVRQQHV2) Circulations verticales :
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""B FICHE DESCRIPTIVE DES MESURES DE PREVENTION DE L'INCENDIE 4/5 F ± Eléments de construction et leurs caractéristiques R, E et/ou I Eléments Matériau R, E et/ou I Réaction au feu Portes/Trappes EI1Structures
Parois verticales
Parois horizontales
Plafond
Gaines verticales
Gaines horizontales
Façades (isolant)
Toitures
G ± Locaux techniques et leurs caractéristiques Eléments Matériau R, E et/ou I Réaction au feu Portes/Trappes EI1Parois Parking
Parois Machine Asc.
Parois Local Chaufferie
Parois Local Gaz
Parois Local H.T.
Parois Local Déchet
H ± Installations techniques, installation à risques1) Type et puissance des installations de Chauffage : """""""""""""""""""
2) Ventilation gaines techniques : """""""""""""""""""
3) Type et puissance ventilation parking : """""""""""""""""""
4) Type et puissance ventilation des locaux en sous-sol : """""""""""""""""""
5) Installations à risque spécifique :
ś panneaux solaires ś cabine HT ś cogénération ś groupe de secours ś ups ś installation aéraulique :
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""B6) Cuisine collective : """""""""""""""""""""""""""""""""""""B
7) Stockage de matériaux combustibles ou et explosifs : """"""""""""""""B""""""""
ś Eclairage de sécurité :
ś Signalisation et pictogramme réglementaires : ś Dispositif s de Désenfumage / EFC: """""""""""""""""""""""""""""""B ś Bornes Incendie """""""""""""""""""""""""""""""""""""B ś Dévidoirs et Hydrants """""""""""""""""""""""""""""""""""""B ś Extincteurs """""""""""""""""""""""""""""""""""""B ś Sprinkler """""""""""""""""""""""""""""""""""""Bś Dispositifs de détection : ś DI ponctuelle ś DI partielle ś DI généralisée
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""B ś Poste de commandement pompiers : """"""""""""""""""""""""""""""BDivers :
FICHE DESCRIPTIVE DES MESURES DE PREVENTION DE L'INCENDIE 5/5 Traitement des données à caractère personnelLes données collectées sont :
votre numéro de registre national,
votre adresse postale
votre adresse mail
votre numéro de GSM
ainsi que toutes les données strictement nécessaires à accomplir les tâches concernées.
Vos données sont traitées dans le cadre des obligations légales et réglementaires liées à la prévention incendie.
Vos données sont stockées sous la forme de dossier papier et/ou de dossier électronique, sous la responsabilité du SIAMU,
pas respectée.Vos données sont stockées pour la durée du traitement de votre dossier. Une fois votre dossier clôturé, vos données sont
stockées pour une durée de 1 an maximum, à compter de la fin des prestations liées à ce traitement.
transférer vos données à des tiers pour une autre finalité que celle évoquée ci-dessus. Le SIAMU garantit également que
vos données ne seront pas transférées à des organisations internationales ou vers un pays hors union européenne.
Vous avez le droit de demander quelles informations vous concernant sont enregistrées, sous un format portable et lisible, et
de demander des corrections, si certaines informations ne sont pas correctes. Vous trouverez toutes les informations sur vos
caractère personnel, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données : dpo@firebru.brussels
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