FICHE DE DOTATION EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE www cdg13 com Service Prévention et Sécurité au Travail Fiche Santé et Travail n°
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FICHE DE DOTATION
EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE
www.cdg13.com Service Prévention et Sécurité au TravailFiche Santé et Travail n° 121
Date : 25/11/2016_VF
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EI Q BT /R13 2.04 Tf0.999294 0 0 1 126.48 713.72 Tm
SERVICE : METIER :
NOM : PRENOM :
DATE :
Désignation de l"équipement
Taille
Fréquence de
renouvellement (sous réserve d"une usure prématurée ou d"une dégradation exceptionnelle) Cette dotation en Equipements de Protection Individuelle (EPI) vous est fourniepersonnellement, par l"Autorité Territoriale, sur la base de l"identification des risques
auxquels vous êtes exposés. Conformément à l"article L 4122-1 du code du travail, il vous appartient de porter ceséquipements et de signaler toute défectuosité ou usure prématurée afin de les
remplacer. Au-delà des risques pour votre intégrité physique, le non-respect de ces consignes vous expose à des sanctions disciplinaires. Je soussigné...................................... reconnais avoir reçu ma dotation ainsi que les informations relatives à l"utilisation, l"entretien et à l"obligation de port de ces équipements. Fait à .........................................................Signature
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