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AVORTEMENTS SPONTANNES

COMPLICATIONS DES

AVORTEMENTS PROVOQUES

Pr TADJ K

EHU

Définitions

¾L'avortement spontané est l'expulsion spontanée d'un embryon ou d'un foetus avant qu'il soit viable, pesant moins de 500 grammes et/ou de moins 22SA.
¾Avortement précoce : Avortement survenant au 1er trimestre (les 15 premières semaines) ¾Avortement spontané tardif : les avortements spontanés du 2ème trimestre de la grossesse.

Les tableaux cliniques

A. Avortement inévitable:(l'avortement en cours) a) Le diagnostic positif

1-Douleurs pelviennes intermittentes de type de contractions utérines

2-Métrorragiesouvent importante avec de caillots rouges, provenant à l'examen, du

canal endocervical

3-écoulement du liquide amniotique (dans les grossesse avancées) ; l'orifice interne

du col utérin est dilaté.

4-Disparition des signes sympathiques de grossesse

b Examen métrorragies +/-débris d'origine endo-utérine col perméable au doigt volume utérin discordant-

C Diagnostic échographique

Voie abdominale et endovaginale

vitalité et activité cardiaque

Images pathologiques

utérus vide embryon AC - hématome décidual grossesse molaire

Intérêt des dosages biologiques

ͻDosage quantitatif des ɴHCG

-cinétique ֜ -taux isolé ј+++ ֜

ͻ Groupage sanguin Rhésus

Diagnostic différenciel

ͻ Menace de fausse-couche

-clinique : métrorragies avec grossesse évolutive (30% des grossesses) -échographique : grossesse évolutive avec hématome décidual

ͻ Grossesse extra-utérine

Évolution

1) un avortement complet :

-surviendra en quelques heures ou quelques jours. -Avant la 8 ème semaine d'aménorrhée, souvent l'expulsion est complète.

2) Avortement incomplet :

L'expulsion de produit de la grossesse est partielle donc le processus d'avortement est inachevé cetterétention ovulaire empêche l'utérus de se contracter et se rétracter on peut voir dans certains cas l'apparition des métrorragiestrès importantes pouvant être à l'origine de choc hémorragique. La prise en charge rapide est nécessaire pour stabiliser la patiente et réaliser le curetage évacuateur de l'utérus.

B. La menace d'avortement :

¾La grossesse est toujours évolutive mais menacée car il existe un décollement partiel du sac gestationnel . a) Le diagnostic positif

1-Les métrorragie

2-douleursévoquant les douleurs des règles

3-L'examen met en évidence :

a-du sang en provenance de l'orifice du col utérin mais pas d'écoulement du liquide amniotique et pas de débris trophoblastiques dans le vagin ou dans le canal endocervical. -l'orifice interne du col utérin est souvent fermé. -L'échographie peut montrer : une vitalité de la grossesse conservée . Le diagnostic différentiel :

1-La grossesse extra-utérine (GEU).

2-La grossesse molaire (avortement molaire) .

Les étiologies

1. Les causes chromosomiques :

1.Les aberrations chromosomiques :

a) Les triploïdies (20 % des cas) où l'on retrouve un troisième chromosome sur chaque paire (nombre de chromosomes : 3 n = 69). b) Les tétraploïdies, moins fréquentes (6 %), où l'on retrouve 4 n chromosomes = 92. c) Les trisomies sont fréquentes, représentant plus de la moitié des anomalies chromosomiques retrouvées dans les produits d'avortements. d) Les monosomies sont plus rares. e) Les anomalies chromosomiques qualitatives intéressent en plus le nombre des chromosomes et leur structure. Elles représentent 3 % des anomalies chromosomiques et c'est dans ce cadre surtout que l'on peut retrouver un syndrome d'avortement à répétition car elles sont liées à un remaniement du caryotype parental. La cause de l'aberration est donc permanente et le risque de récidive de l'avortement spontané est constant.

2. Les anomalies utérines

Elles sont causes d'avortements à répétition tardifs survenant au cours du 2ème trimestre de la grossesse.

a) La béance cervico-isthmique

-se définit comme un élargissement du défilé cervico-isthmique qui est souvent raccourci,

associé à un défaut d'occlusion de l'orifice interne du col.

-La béance cervico-isthmique est en règle organique, reconnaissable en dehors de la grossesse ;

dans 1 % des cas, elle est fonctionnelle et ne se manifeste qu'en cours de grossesse. b) Les malformations utérines corporéale -les utérus cloisonnés -les utérus bicornes -Les hypoplasie utérine -utérus fibromyomateux

-seraient responsables d'avortements à répétition plus ou moins tardifs ou d'accouchements prématurés

3. Les causes hormonales

a) L'insuffisance fonctionnelle du corps jaune(Insuffisance lutéale )

-peut être soupçonnée, en dehors de la grossesse, par l'étude de la courbe ménothermique ;

-le plateau progestatif est court et l'hyperthermie s'établit lentement, en plusieurs jours. b) L'Hypothyroïdie

4. Les avortements de cause générale

ͻ HTA

ͻ Le diabète

ͻ maladies de système LED

ͻ syndrome des anticorps antiphospholipides le SAPL Peut être primitif (isolé) ou secondaire lupique (associé au LED.) . Les critères biologiques reposent sur le dosage des anticorps antinucléaires et anticardiolipines. De la même façon, les thromboses utéroplacentaires entraînent des infarctus.

ͻ intoxications alcool tabagiques

5. Avortement dans un contexte infectieux ou fébrile

ͻ La listériose .

ͻ la toxoplasmose .

ͻ L'endo cervicite à chlamydia isolée ou associée à une autre IST ou infection à mycoplasmes .

6. Les Avortements à répétition

ͻ À partir du 3e avortement successif sans grossesse normale intercalée

Traitement

Avortement en cours ou imminentes

-Si métrorragies et/ou douleurs +++ aspiration endoutérine sous AL ou AG avec examen anatomo-pathologique

Avortement asymptomatique

<8SA : abstention 8 jours et si pas d'expulsion, traitement chirurgical ou médical

Avortement incomplète

traitement médical ou chirurgical

Risques du traitement chirurgical

Immédiat

perforation utérine aspiration incomplète ֜ endométrite

A distance

synéchies béance cervico-isthmique

Traitement médical

reposesur analogues des prostaglandines : misoprostol voie vaginale ou voie orale 2 à 6 cp en 3 prises avec antalgiques

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